不动产权证书遗失（灭失）声明泸自然旧城（2022)字第019号

　　旧城镇三河村委会坝头起村民小组，村民段老四因保管不善，将其证号为：泸土集用（2015)字第10800075号的《集体土地使用权证》，面积壹佰肆拾贰点肆（142.4）平方米，集体土地使用权证遗失（灭失），根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定申请补发，现声明该不动产权证书或不动产登记证明作废。

　　特此证明

　　声明人：段老四

　　2022年8月3日