泸西县医疗保障局关于贯彻落实云南省职工医保门诊共济保障改革政策措施的通知

各参保单位，定点医药机构：

根据《红河州医疗保障局关于落实〈云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有关事项的通知》（红医保发〔2024〕50号）精神，为平衡有序推动职工医保门诊共济保障改革落地实施，现将有关事项通知如下：

一、做好医保待遇有序衔接

全县参保人员职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、建国初期参加革命工作部分退休干部医疗补助等政策保持总体稳定，与职工医保门诊共济保障机制相衔接。

已办理门诊特殊病慢性病备案的参保人员，可按规定享受门诊特殊病、门诊慢性病、国家谈判药门诊保障、普通门诊待遇，就诊时定点医疗机构医师应分别开具处方并选择相应医疗类别为参保患者结算医保待遇，同一笔费用不能同时享受两种待遇。参保人在住院治疗享受住院医保待遇期间，不同时享受普通门诊待遇。

二、个人账户余额可一次性支取

职工主动放弃参加职工医保的，可申请一次性支取个人账户余额；职工死亡后，参保单位要及时到经办机构办理停保手续，参保单位或职工家属可申请个人账户一次性支取。

三、个人账户余额可绑定供近亲属使用

全县参保职工作为授权人可申请个人账户共济绑定给近亲属使用。参保职工近亲属为使用人，目前仅限于参加云南省基本医疗保险的职工和居民，今后逐步扩大到省外基本医疗保险参保人。绑定成功后，个人账户余额可供近亲属使用。参保职工通过登录“一部手机办事通APP”“国家医保服务平台APP云南专区”“云南医保”微信/支付宝小程序，在“个人账户共济绑定”模块中填写使用人信息，同时在线签署个人承诺书提交后完成绑定。解绑在“个人账户共济绑定查询和解绑”模块中操作。

（一）个人账户共济使用时，优先使用本人个人账户，本人个人账户余额不足时，再使用授权人的个人账户余额。

（二）授权人可同时绑定多个近亲属，使用人可接受多名近亲属的共济。授权人有多人时，默认按照个人账户余额从多到少的顺序使用。

（三）个人账户在定点医药机构共济使用时，实行“实名就医购药”，凭使用人的医保码或社会保障卡结算。

四、个人账户可为近亲属缴纳城乡居民医保费

个人账户共济绑定成功后，授权人的近亲属缴纳城乡居民医保费时，授权人可通过“云南省电子税务局”“云南税务APP”“一部手机办事通APP”等渠道选择缴费方式为“医保账户支付”。

五、异地普通门诊费用可直接结算

参保人员异地就医发生的普通门诊医疗费用，需进行备案后享受联网直接结算。就医时未能联网结算的，按规定申请手工报销。异地就医备案可通过“国家医保服务平台APP”“一部手机办事通APP”“云南省医保公共服务网厅”“云南医保”微信或支付宝小程序等线上渠道办理。对于操作智能设备困难的老年人等特殊群体，可拨打县级经办机构服务热线（0873—3177567）进行备案。

六、注重宣传引导，保障基金安全

各参保单位要全面及时向本单位职工宣传医保门诊共济保障改革相关政策，县医保局将会同各参保单位进行政策解读。各定点医药机构要引导参保患者合理诊疗、有序就医，并做好参保患者在就医购药时待遇结算的解释工作。参保人员和定点医药机构不得利用普通门诊统筹待遇实施开药倒卖、虚假就医购药、超量购药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为，要严格执行实名就医等规定，不得诱导、协助他人冒名就医。

附件：红河州医疗保障局关于落实《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》有关事项的通知

泸西县医疗保障局

2024年10月21日