泸西县人力资源和社会保障局对政协泸西县九届一次会议第85号提案的答复

办理结果：A类

工商联活动组：

您在泸西县第九届委员会第一会议上提出的《关于统一城乡居民基本医疗保险待遇问题的建议》（第85号提案）已转交我们办理。现将办理情况答复如下：

一、医保对定点医疗机构管理、医疗收费与报销范围

（一）定点管理。根据《云南省人力资源和社会保障厅、云南省卫生计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（云人社发〔2016〕308号）第五项第（三）点的要求，管理经办机构通过完善医保支付方式经充分协商，合理确定医保支付标准，切实降低参保人员医疗费用负担。定点医疗机构无论是营利性或非营利性，医保支付统一按物价部门公布的非营利价格或医保支付标准执行。不属于医保范围的诊疗项目和药品、耗材，民营医院可自主经营、自主管理。

（二）收费标准。泸西县民营医院由卫计主管部门统一参照按一级医疗机构标准执行。医保部门明确规定，床位费、诊查费、护理收费和其他费，严格按省发展和改革委员会规定（云发改收费〔2015〕556号）文件中规定的I、Ⅱ、Ⅲ类收费标准执行，由此，我县的民营医院属于一级医疗机构，收费标准只能按I类执行。

（三）报销范围：按《红河州医疗保险基金管理中心关于医疗审核工作有关问题适用的通知》（红医保〔2016〕18号）要求，泸西县医保基金管理中心已制定了相应的实施细则，并下发了报销的相关材料，属于报销范围之外的检查、药品（耗材）、治疗项目，只要填写《目录外检查、治疗、耗材和药品告知书》，结报上传清单时，标出自费项目即可，这是经办人员不熟悉业务造成的，不属于政策方面的问题。

二、常见多发病与急危重症（包括大手术）结算管理

云南省人力资源和社会保障厅将全省定点医疗机构统一确定为三种级别：州级或州级以上定为Ⅲ级医院、县市人民医院、中医院定为Ⅱ级医院、民营和乡镇卫生院定为I级医院，系统结算时自动按Ⅲ级、Ⅱ级、I级医院级别结算，不可能按疾病大小和轻重结算。泸西县人力资源和社会保障局、泸西县卫生和计划生育局已制定下发了《泸西县2017年城乡居民医疗保险制度及实施细则》（泸人社发[2017]23号）中已经明确规定，按级别分类出费用标准，属于常见多发病的按床日付费中的非急危重症付费，属于急危重症或手术的按急危重症和择期手术付费，如果是病情复杂、住院时间过长的患者，选择按项目付费，这些制度已经顺利执行两年，决不影响医生因病施治情况。

三、医保药品耗材采购使用管理

根据《云南省卫生厅关于2013年各州市药品配送企业及配送范围挂网公告的通知》（云卫药政发〔2013〕2号）文件规定，全省范围内医疗机构药品全部实行网上采购，所采购药品由红河州卫生局指定的每县3家配送公司同时配送，县内3家配送不了的在红河州15家配送公司选配，在红河州内15家再配送不了的，可在全省88家公司选择。各家医院有自己的网采帐号，医保使用药品耗材上县级医疗机构网上平台即可进行采购配送，平台没有的品种，可实行备案采购，药品价格一律按发改委公示价格执行。医院严格按《云南省2016年城乡居民医疗保险用药目录》的使用范围执行，医保智能审核系统对不规范用药进行自动识别，不断提高医生的诊疗水平，不存在限制使用。

四、医保待遇

根据《红河州人力资源和社会保障局 红河州卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（红人社发〔2016〕405号）文件的规定，我县城区民营医院起付线为200元，报销比例为80%（与县级公立、股份制医院400元还低200元），乡镇民营医院起付线为100元，报销比例为90%（与乡镇卫生院一样），执行药品零差率销售的医疗机构，门诊按20%比例减免。具体的费用指标是按农民人均收入的增长幅度与医疗费用的增长水平控制指标（10%以内）制定的，医保基金预算是按医院的服务能力、服务水平和各项指标，通过年度考评小组考评后，按得分多少确定的，并不是由个人随意增长，随意调整。

感谢您对我县医保工作的关心和支持，请今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

联系人：李连清

联系电话：6625977

泸西县人力资源和社会保障局

2017年9月12日