不动产权证书遗失（灭失）声明泸自然旧城（2024)字第023号

旧城镇旧城村委会旧城村民小组，村民梅老谷因保管不善，将其证号为：泸土集用（1999）字第080201164号的《集体土地使用权证》，面积贰佰伍拾伍（255）平方米，集体土地使用权证遗失（灭失），根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定申请补发，现声明该不动产权证书或不动产登记证明作废。

特此证明

声明人：梅老谷

2024年11月27日