不动产权证书遗失（灭失）声明泸自然旧城（2022)字第021号

旧城镇旧城村委会旧城村民小组，村民张小三因保管不善，将其证号为：泸集用（2017)第10800166号的《集体土地使用权证》，面积壹佰玖拾贰（192）平方米，集体土地使用权证遗失（灭失），根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定申请补发，现声明该不动产权证书或不动产登记证明作废。

　　特此证明

　　声明人:张小三

　　2022年9月21日