不动产权证书遗失（灭失）声明泸自然旧城（2022)字第007号

旧城镇秧田坝村委会寨子山村民小组，村民李成配因保管不善，将其证号为：泸集用（2001）字第080301065号的《集体土地使用权证》，面积壹佰捌拾肆（184）平方米，集体土地使用权证遗失（灭失），根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定申请补发，现声明该不动产权证书或不动产登记证明作废。

　　特此证明

　　声明人：李成配

　2022年5月10日