不动产权证书遗失（灭失）声明泸自然旧城（2023)字第009号

　　旧城镇青禾村委会青禾村民小组，村民任老孔因保管不善，将其证号为：泸集建（1997)字第080101087号的《集体土地使用权证》，面积叁佰壹拾肆（314）平方米，集体土地使用权证遗失（灭失），根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定申请补发，现声明该不动产权证书或不动产登记证明作废。

　　特此证明

　　声明人：任老孔

　　2023年 4月 6日