不动产权证书遗失（灭失）声明泸自然旧城（2023)字第017号

　　旧城镇板桥村委会鲁白村民小组，村民黄道和因保管不善，将其证号为：泸土集用（1998)字第080602021号的《集体土地使用权证》，面积壹佰肆拾点叁（140.3）平方米，集体土地使用权证遗失（灭失），根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定申请补发，现声明该不动产权证书或不动产登记证明作废。

　　特此证明

　　声明人：黄道和

　　2023年 8月 21日