应急管理

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lxxrmzf/2024-00074
发布机构

泸西县人民政府
文号
发布日期

2023-01-08
时效性

有效

泸西县中枢镇固白村杨某自建房“8·23”触电事故调查报告

　　2022年8月23日上午8时30分许，泸西县中枢镇固白村杨某自建房进行外墙喷漆作业中，发生一起一般触电事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失88.29万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经县人民政府批准，成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县住房和城乡建设局、县能源局、县应急管理局、县总工会有关同志组成的泸西县中枢镇固白村杨某自建房“8·23”触电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委县监委介入事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、查阅资料、调查询问等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质以及事故相关单位和人员的责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议。同时，针对事故暴露的问题，提出整改防范措施和建议。

　　一、事故有关情况

　　（一）杨某自建房概况

　　杨某自建房位于泸西县固白村委会固白村小组。系2021年11月拆旧建新房屋，2022年3月主体建成完工，层高分别为：一层4.2米、二层3.9米、三层3.6米、屋顶高约1米，总高为12.7米。房屋座西朝东，为砖混结构，占地165平方米，建筑面积约为420平方米。2022年8月15日开始进行外墙喷漆作业。

　　（二）杨某自建房用地和规划许可办理情况

　　杨某自建房持有《集体土地使用证》，证号为泸集用（2001）字第002013***号，土地使用者为曾泽深（2022年对土地使用者名字进行更正，更正为曾泽升，系杨某丈夫曾加平之父），用途为住宅，使用权类型为集划，终止日期为永久，使用权面积为693.55平方米。中枢镇人民政府在房屋拆旧时进行了实地踏勘，发放了《中枢镇乡村建设规划许可告知书》，告知书主要内容为坐落、界址及接路接沟退让要求，未办理发放《中枢镇乡村建设规划许可证》。

　　（三）房屋外墙装饰（喷漆）合同签订及转承包情况

　　2022年6月24日，建设方杨某（甲方，自然人）与外墙装饰（喷漆）承包方代某全（乙方，自然人[.代某全，于2022年3月与戴阳海达成协议，将泸西牡丹花仿石漆店的营业执照及商铺转让给代某全，营业执照名称为泸西牡丹花仿石漆店，经营者为戴阳海，统一社会信用代码为92532527MA6Q49H***，组成形式为个人经营，类型为个体工商户，注册日期为2021年3月9日，经营场所为泸西县中枢镇泸发大街（锦辉雅苑）C—13号，经营范围为建材销售、房屋装修装饰服务（依法须经批准的项目，相关部门批准后方可开展经营活动）。代某全至今未办理《营业执照》的变更。]）签订《外墙装饰承包合同》。合同约定：甲方房屋外墙喷漆作业，以包工包料的方式承包给乙方施工，价格为真石漆40元每平方米、水包沙110元每平方米收方结算，工期为30天。同时约定甲方应搭挂好牢固、外墙安全架及安全网，否则造成安全事故，甲方应承担相应的经济等责任[2.通过曾加平、代某全、陈云海询问笔录反映，安全架即脚手架为代某全与陈云海租用，费用为1000元，约定代某全组织施工期间安全责任由代某全负责（陈云海为杨某自建房外墙砂浆粉刷作业承包人）。

　　]。乙方施工过程要注意安全，有安全隐患及时通知甲方马上整改，施工安全责任由乙方自负。2022年8月15日乙方又与李某鹏口头约定：将外墙喷漆作业的劳务分包李某鹏，代某全负责提供装饰材料，李某鹏组织人员及提供所需的工器具进行施工，工价为真石漆每平方米18元、水包沙每平方米19元收方结算，未对安全生产事项进行约定。

1.代某全，于2022年3月与戴阳海达成协议，将泸西牡丹花仿石漆店的营业执照及商铺转让给代某全，营业执照名称为泸西牡丹花仿石漆店，经营者为戴阳海，统一社会信用代码为92532527MA6Q49H***，组成形式为个人经营，类型为个体工商户，注册日期为2021年3月9日，经营场所为泸西县中枢镇泸发大街（锦辉雅苑）C—13号，经营范围为建材销售、房屋装修装饰服务（依法须经批准的项目，相关部门批准后方可开展经营活动）。代某全至今未办理《营业执照》的变更。

2.通过曾加平、代某全、陈云海询问笔录反映，安全架即脚手架为代某全与陈云海租用，费用为1000元，约定代某全组织施工期间安全责任由代某全负责（陈云海为杨某自建房外墙砂浆粉刷作业承包人）。

　　（四）属地乡镇监管情况

　　中枢镇人民政府层层签订安全生产目标责任书至村小组；自2022年1月以来，3次组织召开会议安排部署农村自建房安全生产工作，制定印发《中枢镇农村自建房安全专项整治工作方案》、中枢镇国土和村镇规划建设服务中心制定了《中枢镇关于加强农村自建房安全管理办法》，组织人员对本乡镇自建房进行施工安全检查，形成自建房安全巡查台账和日常巡查记录（巡查杨某自建房6次，巡查台账和记录反映，开展了安全告知）。

　　二、事故发生经过、救援和善后处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年8月23日，李某鹏组织何某雄、钱某冲3人到杨某自建房进行喷漆作业，安排钱某冲在房屋东面一层出檐屋顶瓦面上做遮盖保护，其和何某雄一起到房屋西南脚脚手架顶部拆除一根钢管，将钢管放到由上至下第三台脚手架上，两人欲将钢管搬运至房屋正门处搭建脚手架。8时30分许，何某雄面向南面，李某鹏面向北面，分别用手抬钢管两端行至房屋西南转角处转向时，不慎将钢管穿出安全网（安全网为局部使用，用于遮拦高压线部位），触碰外电架空10千伏高压线（高压线无绝缘层包裹），李某鹏、何某雄相继触电失稳坠落至地面受伤。

　　（二）事故救援和善后处置情况

　　李某鹏坠落受伤恢复意识后，大声呼喊钱小冲，钱小冲下楼查看，拨打“120”请求急救，并驱车将李某鹏、何某雄送往泸西县人民医院救治，何某雄经抢救无效死亡（公安机关尸表检验，初步分析为电击死亡），8月23日8时40分许，钱某冲电话向代某全报告事故情况，代某全即前往泸西县人民医院查看，并拨打“110”报警。接警后，泸西县公安局逸圃派出所即赶往现场开展事故调查处置工作。8月25日8时40分许，县应急管理局通过邮箱接收到中枢镇人民政府关于事故情况的书面报告，即派人核实，并于8月25日10时22分书面报告县委、县政府和州应急局。同日泸西县人民政府成立了泸西县中枢镇固白村杨某自建房“8·23”一般触电事故调查处置工作领导小组，组织开展事故调查和善后处置工作。目前，伤者已治愈出院，医疗费用约为0.8万元；死者已安葬，李某鹏支付死者安葬、死亡赔偿等费用8万元，其他善后事宜尚未达成协议，死者家属已向人民法院提起诉讼。（实际直接经济损失暂不能统计，按《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》及有关规定估算，事故直接经济损失为88.29万元。）

　　（三）应急处置评估结论

　　事故发生后，县委、县政府及相关单位高度重视事故的应急处置工作，迅速启动响应机制。县人民政府立即成立事故处置工作领导小组，开展事故调查和善后处置等工作。事故处置没有发生次生伤亡情况。同时，中枢镇积极开展家属的心理疏导和精神慰藉等工作，未发生群体性事件和社会面舆情事件。

　　（四）事故现场勘察情况

　　杨某家在建的住房为一幢三层正在建筑中的水泥浇灌平房，住房外墙周围用钢管搭建有架子，北墙西端的架子顶部见一根可活动的钢管向西侧延伸，该钢管西端上方可见三根电线，电线连接在一颗标记有“LX Y-Z-100X15K（916）”字样的电线杆上。该钢管下方地面上南距杨某家192cm、西距有“LXY-Z-100X15K(916)”字样的电线杆389cm处见片状暗红色斑迹（标记为1号暗红色斑迹）。1号暗红色斑迹以南192cm、下距地218cm的墙体上见滴落状暗红色斑迹（标记为2号暗红色斑迹）。1号暗红色斑迹以东214cm、南距墙169cm处见滴落状的暗红色斑迹（标记为3号暗红色斑迹）。3号暗红色斑迹以东南179cm、南距杨某家3cm处见一双黑色布鞋，其中右侧鞋底上见擦划痕迹。经仔细搜索，现场其余未发现异常情况。

　　三、事故发生的原因

　　（一）直接原因分析

　　1.李某鹏、何某雄安全意识淡薄，未佩戴安全带、安全帽等安全防护措施，在未铺设脚手板、距坠落基准面高约10米的脚手架上搬运钢管，李某鹏现场组织施工不合理。

　　2.施工作业现场环境不良，施工现场未架设安全网，未按《建筑工程施工安全技术操作规程》第2.0.16条的规定，在脚手架外侧边缘与外电架空10千伏线路的边线最小水平距离不足6米时，制定采取有效的防护措施，设置醒目的警告标志牌。

　　综上所述，事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故的直接原因是：李某鹏现场组织施工不合理，外墙喷漆作业未架设安全网；李某鹏、何某雄安全意识淡薄，未佩戴安全绳、安全帽，在未铺设脚手板的脚手架上搬运钢管，未充分考虑脚手架外侧外电架空10千伏线路存在的风险，转向时不慎将钢管触碰高压线，致二人触电失稳坠落。

　　（二）间接原因

　　1.安全条件把关审查不严。承包方代某全不具备安全生产条件承揽杨某自建房外墙装饰（喷漆）作业。非法承包后转包给不具备安全生产条件的李某鹏。

　　2.承包方、发包方安全主体责任落实不到位。代某全未严格审查分包方人员资格情况，未加强对施工现场的安全管理，以包代管，未对施工现场安全进行统一协调管理。李某鹏组织劳务分包，安全教育培训缺失，其与临时雇佣人员何某雄未经高处作业等相关安全知识培训，不掌握必要安全知识、技能，不熟悉建筑施工相关安全规范、规程；未采取有效防坠落措施在未铺设脚手板的脚手架上行走、搬运钢管，与外电架空10千伏线路最小水平距离不足6米处作业时无安全防护措施，存在事故隐患；未加大安全投入，提供并督促施工人员正确使用安全带安全帽等防护用品。

　　3.属地乡镇和行业主管部门监管不到位。中枢镇人民政府依据《泸西县安全生产委员会关于印发< 泸西县农村自建房安全专项整治工作方案>的通知》（〔2022〕—3）及县委和政府有关批示精神，开展农村自建房安全专项整治工作不到位，未加大巡查检查力度，对巡查检查发现问题，未督促整改落实；未严格遵守乡村建设规划许可流程，未审查杨某自建房施工图纸，发放《乡村建设规划许可告知书》；未按要求及时上报生产安全事故。县住房和城乡建设局行业打非治违不深入，建筑装修行业领域存在无资质非法承揽工程项目等违法违规现象，未认真开展巡查检查并及时发现、查处。

　　（三）事故调查中发现的其他问题

　　孟某义[3.孟某义，涉事外电架空10千伏高压线用户，孟某义（自然人）于2018年2月1日与泸西供电有限公司签订高压供电合同，从10KV固白线经孟某义产权100KVA变压器输送至孟某义自有密集烤棚线路。产权分界点为：35kV逸圃变电站10kV固白先062线路#32.6.10杆处，分界点电源侧产权属供电方，负荷侧产权属用电方，由用电方孟某义全权负责线路维护。

　　]，未加强对自用架空10千伏高压线的安全管理，2022年4月25日红河泸西供电局中枢供电所对其进行检查并发出《用户用电安全隐患整改通知书》，发现隐患3条，其中1条为“#32.6.16杆导线T点接点至11杆线路为裸导线，整改建议为更换为绝缘线，整改期限为60天”至今未整改。且该线路与杨某新建自建房水平直线距离不足，现状距离约为1.2米，依据《10KV及以下架空配电线路设计规范》（DL/T5220-2021）的要求最小水平距离应为1.5米。

　　（四）事故性质

　　事故调查组认定，泸西县中枢镇固白村杨某自建房“8·23”

　　触电事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关单位和责任人的处理建议

　　（一）免于追究责任人员（1人）

　　何某雄，作业人员。安全意识淡薄，违反《建筑工程施工安全技术操作规程》，未发现、消除作业现场存在的事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予责任追究。

　　（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员（1人）

　　李某鹏，分包方。不具备建筑安全施工条件分包建筑装饰作业；未加强现场安全管理，劳动组织不合理，违章指挥、违章作业；未及时发现消除事故隐患，未采取必要的安全防护措施防范事故发生；未开展从业人员安全教育培训，加大安全投入，为作业人员提供合格的劳动防护用品，并督促其正确佩戴；对事故发生负有直接责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（四）（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款之规定，其行为涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查。

　　（三）建议给予行政处罚人员（1人）

　　代某全，承包方。不具备安全生产条件承包建筑装饰作业，未约定双方安全责任分包劳务，施工期间未加强对施工现场的统一协调管理，对施工现场未开展安全检查，以包代管；对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定，建议由县住房和城乡建设局依法依规处罚。

　　（四）有关单位

　　1.中枢镇人民政府。对于事故调查中发现的履职方面问题，依据《泸西县纪委县监委开展一般生产安全责任事故追责问责审查调查工作规定（试行）》，建议移交县纪委县监委依规依纪依法进行处理。

　　2.县住房和城乡建设局。建议由县安委办按照《泸西县安全生产约谈实施办法（试行）》对分管规范建筑市场的领导进行约谈。建议对负有相关工作职责的人员由县住房和城乡建设局视履职情况进行处理，结果报县安委办。

　　（四）其他

　　孟某义，涉事架空10千伏高压线用电方。未履行安全用电义务，建议由能源局依据《云南省电力用户安全用电管理办法》第二十三条进行查处，并将相关情况报县安委办。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）严格属地及行业监管

　　有关单位要汲取事故教训，做好自建房事故警示通报，各乡镇人民政府要严格按照《泸西县规范农村宅基地审批和住房建设管理的实施细则（试行）》要求，完善办事指南，提高服务效能。县住房和城乡建设局要严格“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，厘清监管责任，查找堵塞漏洞，完善监管机制，规范建筑装修市场，完善巡查检查和隐患排查治理机制，加大农村建房安全监督管理工作及“打非治违”工作力度。县能源局要加大对高压输电线路新、改、扩建的监管，划定安全区、保护区，防止因新建住房等造成新的生产安全事故隐患，同时要加大对用电客户产权输电线路的隐患排查治理工作，有效防范生产安全事故的发生。

　　（二）落实主体责任

　　各建筑装饰作业单位要严格落实安全生产主体责任，依法依规承揽工程，切实完善安全生产责任制，建立健全规章规程，强化全员安全教育培训，盯紧作业现场安全管理，加大安全生产保障力度，深入开展施工现场安全风险辨识及排查治理隐患工作，有效防范事故发生。

　　（三）广泛宣传教育

　　各乡镇、有关部门要充分利用广播、电视、报刊、网络等媒体手段，深入广泛宣传《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑业企业资质管理规定》《云南省电力用户安全用电管理办法》等法律法规，引导广大群众依法依规开展农村住房建设活动，安全用电；不断提高广大群众、从业人员参与建筑活动的安全意识。

　　泸西县中枢镇固白村杨某自建房

　　“8·23”触电事故调查组

　　2022年10月25日