应急管理

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20240913-164155-079
发布机构

泸西县人民政府办公室
文号
发布日期

2022-09-15
时效性

有效

泸西云南能投泸西永三风电场5#机组主轴更换吊装工程“7·2”物体打击事故调查报告

　　2022年7月2日17时45分许，云南能投泸西永三风电场5#机组主轴更换吊装工程施工中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失145.18万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经县人民政府批准，成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县能源局、县应急管理局、县总工会有关同志组成的泸西云南能投泸西永三风电场5#机组主轴更换吊装工程“7·2”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委县监委介入事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、查阅资料、调查询问等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质以及事故相关单位和人员的责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议。同时，针对事故暴露的问题，提出整改防范措施和建议。

　　一、基本情况

　　（一）有关单位情况

　　1. 泸西县云能投风电开发有限公司（以下简称永三风电）为项目发包单位。成立于2011年8月18日，法定代表人为黄向权，类型为有限责任公司，统一社会信用代码为915325275798******，注册资本18500万元，住所为泸西县三塘乡连城村委会阿鲁哨村小组永三风电厂，登记机关为泸西县市场监督管理局，经营范围为风力发电项目的投资、开发及经营。公司现有27人，下设综合办公室、财务部、电厂三个管理部门，成立了安全生产委员会。

　　2. 大理市德成吊装服务有限公司（以下简称德成吊装公司）为项目承包单位。成立于2006年8月11日，法定代表人为吴德成，类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码为915329017928******，注册资本2500万元，住所为云南省大理州大理市下关环城南路125号，登记机关为大理市市场监督管理局，经营范围为大型物件装卸服务、大型物件运输、机电设备安装、风电设备维护、检修等。持建筑业企业资质证书，编号为D353******，资质类别及等级为建筑机电安装工程专业承包叁级；编号为D253******，资质类别及等级为特种工程（特种设备的起重吊装）专业承包不分等级，有效期至2022年12月31日。持安全生产许可证，编号为（云）JZ安许证字﹝2016﹞000***，许可范围为建筑施工，有效期至2024年3月31日。持承装（修、试）电力设施许可证，编号为6-5-*****-2021，许可类别和等级为承装、承修类四级，有效期至2027年1月6日。

　　（二）项目发包合同签订

　　2022年6月22日，永三风电与德成吊装公司签订永三风电场2022年度风力发电机组大部件吊装更换工程框架采购合同和安全文明施工管理协议书，约定德成吊装公司应认真执行现行的安全工作规程及永三风电有关安全生产的规定，保证施工现场人身和设备安全，因其过失造成事故的，其负责全部责任。2022年6月22日，永三风电向德成吊装公司发出施工派工单，项目名称为云南能投泸西永三风电场5#机组主轴更换吊装工程，项目内容为1台海装2.0MW风力发电机机组主轴更换吊装，工期为7天（2022年6月26日至2022年7月3日）。事故发生时，5#机组主轴已更换完成，正在进行收尾、转场工作。

　　（三）涉事起重机及吊索具、起吊物、货运车辆情况

　　1. 起重机及吊索具情况。涉事起重机为汽车起重机，2020年9月购置，持中华人民共和国机动车行驶证，号牌为云******，车辆类型为重型非载货专项作业车，所有人为大理市德成吊装服务有限公司，使用性质为非营运，品牌型号为徐工牌XZJ5556JQZ100，检验有效期至2022年11月，额定起重量为100吨，起升高度为13.9米，购买交通事故责任强制保险至2022年10月9日，购买工程机械设备保险至2023年5月19日。涉事用吊索具为环形合成纤维吊装带，安全载荷为20吨，工作长度为12米。

　　2. 起吊物情况。涉事起吊物为中船重工（重庆）海装风电设备有限公司制造的H102N-2.0MW风力发电机机组主轴，材质为42CrMoA（国际标准合金结构钢），由主轴、前轴承座、后轴承座组成，主轴为圆柱形，长为3.374米，前轴直径为2.2米，后轴直径为0.56米，重量为15.679吨，主轴一面装有工装，起吊物总重量约为19吨。

　　3. 货运车辆情况。车辆为重型仓栅式货车（四桥车），号牌为皖******，所有人为滁州长久物流公司，车辆识别号为LFNFVXSX4LA******。系货运车辆，核定载质量为17570公斤，车辆货箱内部尺寸为长12米、宽2.556米、高3.989米。驾驶员罗健2022年7月2日通过“货满满”APP找到订单，并驾车到达永三风电5＃风机。

　　（四）项目安全管理简况

　　1. 德成吊装。德成吊装公司接派工单后，按照工程承包合同、安全协议编制了“三措两案”，经公司副总批准后报永三风电审批，委派了项目施工负责人和安全员，组织施工人员参加了入场安全知识培训、技术交底。根据作业实际向永三风电申请了5#机组主轴更换的工作票和高处作业的作业票，每天召开班前会，将会议视频通过微信回传公司。

　　2. 永三风电。公司按照工程承包合同、安全协议，对德成吊装公司的“三措两案”、人员、设备、工器具进行了审核，德成吊装人员进场后开展人员核查，入场安全培训教育、风险告知和安全技术交底，根据检修工作申请签发许可工作票，在施工过程中开展了7次安全检查，按公司安全工作规程对大部件拆除及安装等重要、关键工序过程落实了旁站管理。

　　（五）行业主管部门监管情况

　　县能源局。年初与云能投签订能源企业安全生产目标管理责任书，制定印发了“电力油气行业安全生产监管工作方案”、“汛期安全生产大检查工作方案”、“安全监管工作计划”，并按照方案、计划要求开展执法检查，2022年1至6月对云能投共开展了6次检查、6次复查，发现隐患15条，已督促整改15条。组织干部职工学习、传达安全生产相关文件、会议11次。

　　二、事故发生经过、救援处置和现场勘察情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年7月2日8时许，德成吊装公司施工负责人杨某旺带领杨某正等9名施工人员及安全员杨某到永三风电5#风机施工现场组织召开班前会，按照工作票内容交底分工后，施工人员按分配任务各自穿戴好安全防护用品开展工作，17时许，完成了主轴的吊装更换工作。期间，永三风电安全员李某在施工现场开展安全检查及旁站，17时20分许，李某按公司规定及工作票内容完成了旁站返回公司。17时30分许，杨某旺组织李某辉、吴某鑫、杨某正4人准备将更换下来已固定在工装上的主轴用汽车起重机调运至货车上，杨某旺指派安全员杨某按照任务分工在风机塔下收拾工具，其担任起重指挥，李某辉负责驾驶汽车起重机，吴某鑫、杨某正协助其用吊带一端兜住前轴承座，另一端绕一圈兜住主轴，再将吊带交叉挂在起重机挂钩上（吊带夹角约60度）。指挥李某辉将主轴起吊至约离地40厘米，观察起吊物平衡后，继续起吊至距地面约4米后停止起吊。17时45分许，杨某旺指挥货车驾驶员倒车至起吊物下方后，准备调整起吊物入车方向，即和吴某鑫、杨某正爬上货车车厢，分别站在车厢右上方、左上方、右下方，指挥李某辉操作起重机将起吊物往下放至货车护栏位置，杨某旺等3人即用手推拉起吊物调整方向，起吊物碰撞货车护栏失稳，吊带一端滑脱，起吊物整体坠落砸中站在货车车厢右侧的杨某正、杨某旺和货车护栏及车厢后，滚落至货车右侧车轮与起重机间，造成杨某正、杨某旺受伤，货车受损。

　　（二）事故报告及救援处置情况

　　1. 事故救援及善后处置情况。李某辉见事故发生，即拨打了“120”急救，杨某等人随即展开现场救援，同时向永三风电报告，接到事故报告后，永三风电即组织人员、车辆赶往现场参与救援，将杨某正、杨某旺送往泸西县人民医院抢救，杨某正在送医途中经120急救人员抢救无效死亡，杨某旺送医救治。2022年7月2日德成吊装公司副总张某赶到泸西与死者家属、货车驾驶员协商善后事宜，2022年7月3日达成善后赔偿协议。事故伤者杨某旺已出院在家休养。至此，该事故的善后事宜已妥善处理。

　　2. 事故信息上报情况。2022年7月2日18时06分，货车驾驶员罗某拨打“110”报警，2022年7月2日19时20分许，县应急管理局接三塘乡人民政府报告后，立即报告县委、县政府和州应急局。

　　（三）应急处置评估结论

　　事故发生后，县委、县人民政府及相关单位高度重视事故的应急处置工作，迅速启动响应机制。县级有关部门、三塘乡党委和政府有关人员赶到现场参与事故应急处置工作，封锁事故现场，县人民政府于7月3日成立事故调查组开展事故调查工作。在事故处置过程中，没有发生次生伤亡情况。同时，县人民政府、三塘乡党委和政府指导善后处置工作，善后工作已妥善处置完毕，家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

　　（四）事故现场勘察情况

　　现场位于泸西县三塘乡永三风电场5#风机平台上，经度103.8度、纬度24.4度。永三风电场5#风机平台东北角有一圆柱形立柱，立柱上标记有“005 云南能投”字样，立柱顶端安装有三块条块状物形状为风机叶片。立柱西南侧地面上摆放有一辆履带式吊车、一辆黄色号牌为云******的吊车、一辆红色皖******的货车。云******吊车车身上见“德成吊装”字样，吊车上的起重臂呈升起状，起重臂上的钢绳呈下垂状，钢绳上连接有一个挂钩，挂钩下方地面上见一个长336厘米、顶部直径为56厘米、底部直径为220厘米的蓝色圆柱形物体，圆柱形物体其中一个侧面安装有一个铁架。圆柱形物体底部缠绕有一根布条，圆柱形物体底部与皖******货车相邻，货车与圆柱形物体底部相接处下方地面上见暗红色斑迹，相接的缝隙内见一顶蓝色安全帽，安全帽不同程度损坏，圆柱形物体两侧地面上见弯曲变形的红色铁质护栏。皖******货车右侧面对应圆柱形物体上方的护栏及车门损坏、部分缺失，车厢内见190厘米×182厘米的凹陷痕迹，凹陷痕迹处粘附有暗红色斑迹。经仔细搜索，现场其余未发现异常情况。

　　（五）事故发生日天气实况

　　2022年7月1日20时至7月2日20时泸西县出现全县性降水天气，降水量在0.7~39.0mm范围，泸西站为最大，三塘站降水量为3.0mm，日平均风速为2.2m/s（定时观测），日最多风向为SE。（由泸西县气象局提供）

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1. 施工负责人、施工人员安全意识淡薄，未遵守《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第4.1.17条[. 《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.17 建筑起重机械作业时，应在臂长的水平投影覆盖范围外设置警戒区域，并应有监护措施；起重臂和重物下方不得有人停留、工作或通过。不得用吊车、物料提升机载运人员。]规定，在起吊重物下方停留、工作。

1. 《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.17 建筑起重机械作业时，应在臂长的水平投影覆盖范围外设置警戒区域，并应有监护措施；起重臂和重物下方不得有^人停留、工作或通过。不得用吊车、物料提升机载运人员。

　　2. 起吊物捆绑不牢固，未按《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第4.1.19条[. 《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.19 起吊重物应绑扎平稳、牢固，不得在重物上再堆放或悬挂零星物件。易散落物件应使用吊笼吊运。标有绑扎位置的物件，应按标记绑扎后吊运。吊索的水平夹角宜为45°～60°，不得小于30°，吊索与物件棱角之间应加保护垫料。]规定，起吊物应绑扎平稳、牢固。

2. 《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.19 起吊重物应绑扎平稳、牢固，不得在重物上再堆放或悬挂零星物件。易散落物件应使用吊笼吊运。标有绑扎位置的物件，应按标记绑扎后吊运。吊索的水平夹角宜为45°～60°，不得小于30°，吊索与物件棱角之间应加保护垫料。

　　3. 起吊物未拴拉绳，冒险对起吊物转向，未按《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第4.1.20条[. 《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.20 起吊载荷达到起重机械额定起重量的90%及以上时，应先将重物吊离地面不大于200mm，检查起重机械的稳定性和制动可靠性，并应在确认重物绑扎牢固平稳后再继续起吊。对大体积或易晃动的重物应拴拉绳。]规定，在大体积易晃动的重物上拴拉绳。

3. 《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.20 起吊载荷达到起重机械额定起重量的90%及以上时，应先将重物吊离地面不大于200mm，检查起重机械的稳定性和制动可靠性，并应在确认重物绑扎牢固平稳后再继续起吊。对大体积或易晃动的重物应拴拉绳。

　　综上所述，事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故的直接原因是吊装作业不规范，起吊物捆绑不牢固，未按要求在起吊物上拴拉绳，作业人员安全意识淡薄，站在起吊物下方直接推拉起吊物转向，致起吊物碰撞货车护栏失稳坠落。

　　（二）间接原因

　　1. 德成吊装公司安全生产主体责任落实不到位。一是全员安全生产责任落实不到位。项目施工负责人、安全员不清晰自身岗位职责，未建立健全完善全员安全生产责任制，未明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准，落实全员安全生产责任制。二是用工管理不规范，生产安全事故隐患排查治理不及时。吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，项目现场负责人、安全员未认真履行安全生产管理人员职责，未及时发现施工现场的违章指挥、冒险作业、违反操作规程行为。三是安全培训教育不到位。未如实记录安全培训教育情况，起重司机、指挥、司索未能完全掌握建筑起重机械安全技术规程，对现场安全风险辨识不足，违章冒险作业。

　　2. 县能源局督促生产经营单位全面履行安全生产主体责任不到位，对生产经营单位的安全检查不全面，未加强对吊装、登高、临时用电等危险作业情况的现场检查。

　　（三）事故性质

　　事故调查组认定，泸西云南能投泸西永三风电场5＃机组主轴更换吊装工程“7·2”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关单位及责任人的处理建议

　　（一）免于追究责任人员（1人）

　　杨某正，施工作业人员。安全意识淡薄，现场风险辨识不足，违反操作规程，冒险作业，导致事故发生，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

　　（二）建议追究刑事责任的人员（1人）

　　杨某旺，施工负责人。组织施工期间，未严格按照施工方案履行职责，违章指挥，冒险作业，吊装作业未安排专人进行现场安全管理，未及时发现消除事故隐患，对事故发生负有直接责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项、第四十三条、第四十六条第一款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条之规定，其行为涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查。

　　（三）企业有关人员的处理建议（4人）

　　1. 李某辉，德成吊装公司起重司机。违章作业，未严格执行起重作业“十不吊”。对事故发生负有责任，建议由德成吊装公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分，结果报泸西县安委办，同时抄报县能源局。

　　2. 吴某鑫，德成吊装公司施工人员。安全意识淡薄，现场安全风险辨识不足，冒险进入危险区域作业。对事故发生负有责任，建议由德成吊装公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分，结果报泸西县安委办，同时抄报县能源局。

　　3. 杨某，德成吊装公司项目安全员。未正确履行安全员职责，施工负责人安排工作后，未提出异议，对涉事吊运作业未履行安全监督职责，对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）项之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。

　　4. 张某，德成吊装公司副总经理。分管云南能投泸西永三风电场5#机组主轴更换吊装工程，为该项目“三措两案”的批准人，督促该项目落实各项安全生产措施不力，未加强对作业人员的安全培训教育，未及时制止纠正“三违”行为，对事故发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项之规定给予行政处罚。

　　（四）有关责任单位的处理建议

　　1. 德成吊装公司。履行安全生产主体责任不到位。未健全落实全员安全生产责任制；安全生产培训教育不到位，未如实记录培训教育情况；查处“三违”行为不力，未及时发现起重作业人员违反起重机械安全技术规程行为；起重作业未安排专人进行现场安全管理，未及时发现、消除生产安全事故隐患；对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条，第四十三条之规定。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定给予行政处罚。

　　2. 县能源局。对能源企业的安全检查不全面，对生产经营单位的吊装、登高、临时用电等危险作业情况检查不深入，督促云能投全面履行安全生产主体责任不到位。按照《泸西县安全生产约谈实施办法（试行）》，建议由县安委会对分管能源的领导进行约谈。县能源局对负有相关工作职责的人员视履职情况进行处理，结果报县安委办。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　（一）全面落实企业安全生产主体责任

　　德成吊装公司要强化项目安全管理，依法落实安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，督促各层级安全管理人员正确履行安全管理职责，加强现场安全管理，严格作业规程，强化作业人员安全教育培训，严厉查处“三违”行为，杜绝违法违规违章行为，有效防范生产安全事故发生。

　　（二）强化行业部门监管力度

　　有关乡镇、县能源局要按照职能职责，和“三管三必须”的要求，压实各方责任。深入开展行业专项整治工作，组织对行业监管企业安全生产状况进行监督检查，督促行业企业严格落实安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，加强安全培训教育，提高安全生产水平，确保安全生产。

　　（三）汲取事故教训，加强隐患排查整治

　　有关单位、企业要认真汲取事故教训，举一反三，深入学习习近平总书记重要指示精神、李克强总理批示精神，贯彻落实2022年3月31日国务院副总理、国务院安委会主任刘鹤在全国安全生产电视电话会议上提出的十五条重要举措，开展电力行业专项整治，重点治理风电行业吊装等危险作业的违法违规行为，确保行业领域安全形势持续稳定。

　　泸西云南能投泸西永三风电场5#机组主轴更换吊装工程“7·2”一般物体打击事故调查组　　　

　　2022年9月2日