泸西云南千牧农业发展有限公司“2•25”一般机械伤害事故调查报告

　　2022年2月25日17时许，位于泸西县午街铺镇云南千牧农业发展有限公司租赁的泸西县幸福林场内，发生一起饲料搅拌机伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经县人民政府批准，成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县农业农村和科学技术局、县应急管理局、县总工会有关同志组成的云南千牧农业发展有限公司“2•25”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委县监委介入事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、查阅资料、调查询问等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定事故性质以及相关单位和人员的责任，并提出处理建议。同时，针对事故暴露的问题，提出整改防范措施和建议。

　　事故调查组认定，云南千牧农业发展有限公司“2•25”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　一、有关情况

　　（一）有关单位概况

　　1.云南千牧农业发展有限公司（以下简称公司），统一社会信用代码为91532527**********，成立于2016年1月15日，地址为泸西县白水镇黑龙村，法定代表人为王某文，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为畜牧良种繁殖活动；牛、家禽、其他牲畜的饲养等。

　　2.泸西县幸福林场（以下简称幸福林场），统一社会信用代码为91532527**********，成立于2006年9月25日，地址为泸西县午街铺镇山林村杨柳坝，投资人王某帆，类型为个人独资企业，经营范围为牛的饲养、牧畜销售等。2018年5月投资建设养牛场，养牛场办理了项目备案及土地、环保、动物检疫等手续。

　　（二）相关合同签订情况

　　2020年12月14日幸福林场（出租方）与公司（承租方）签订牛场租赁合同，出租场地及设备，含圈舍约3000平方（可养330头牛）及相关配套设施，和相关饲料粉碎、搅拌设备（含9立方TMR机一台、饲料提升机3台、5米传送带一条等）。租期为20年，租赁期限从2021年1月1日起至2040年12月31日止。同时约定，租赁期间的安全管理由承租方负责，发生安全事故造成的经济损失和人员伤亡，由承租方自负。

　　（三）公司落实安全生产主体责任情况

　　2020年12月1日公司任命张某伟为公司副总经理，全面负责幸福林场的运营及管理。2022年1月1日公司与张某伟签订安全生产责任书，为张某伟等11名员工购买了工伤保险。

　　（四）行业主管部门落实监管责任情况

　　泸西县农业农村和科学技术局2021年12月14日、2022年1月10日制定下发《关于切实做好元旦、春节和近期农业安全生产工作的通知》、《关于开展春节、两会和冬奥期间农业安全隐患大排查大检查工作实施方案的通知》部署农机安全生产工作。至事故发生，未能提供规范的安全生产检查记录。

　　二、事故发生经过、救援处置及现场勘察情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年2月25日16时56分，幸福林场负责人张某伟进入饲料车间准备搅拌饲料装车投喂养殖的肉牛（日常该作业由员工王某二操作，事发当天下午王某二请假）。17时许其启动饲料搅拌机，搅拌之前王某二铲装投入的饲料。搅拌好后，打开搅拌机出料口和传送带开关，饲料传送至运输车。搅拌机运转正常后，其到牛舍查看肉牛情况。17时08分张某伟返回到饲料车间，用手处理搅拌机出料口处残余饲料，被正在运行的搅拌机卷入大声呼叫。正在车间饲料运输车抓料的马某花听到叫声随即下车关闭搅拌机总电闸。打开搅拌机观察门，见张某伟被卷入饲料搅拌机内挤压受伤，呼喊无应答。

　　（二）事故报告及救援处置情况

　　1.应急救援和善后处置情况。17时13分马某花见事故发生，跑出饲料车间求助。17时15分住在幸福林场内的王某霏随马某花赶到事故现场并电话告知王某帆。王某帆随即将事故情况电话报告公司股东张某金。17时18分王某霏拨打“120”急救电话，17时26分王某帆拨打“119”请求救援。18时06分王某帆到事故现场并拨打“110”报警。“120”急救人员赶到现场后检查确认张某伟已无生命体征，“119”救援人员赶到迅速拆卸搅拌机，实施救援。2月25日，县人民政府成立了事故处置工作领导小组，协调组织相关部门开展事故调查、善后处置工作。3月17日公司与死者家属已达成赔偿协议，事故善后工作得到妥善处置。

　　2.信息上报情况。2022年2月25日19时25分，县应急管理局接到午街铺镇的相关情况报告，即指派相关人员赶赴现场核实，19时38分将核实情况书面上报州应急管理局、县人民政府值班室、县委办公室信息科。

　　（三）应急处置评估结论

　　事故发生后，县委、县政府及相关单位高度重视事故处置工作，迅速启动应机制，消防救援力量响应及时。县人民政府立即成立事故调查组，开展事故调查和善后处置等工作。事故处置没有发生次生伤亡情况。同时，午街铺镇指导公司妥善处置善后工作，家属情绪稳定。

　　（四）事故现场勘察情况

　　现场位于泸西县舞街铺镇杨柳坝泸西县幸福林场饲草饲料车间内，该车间为钢架彩钢瓦顶平房，西墙开有一双扇梭拉大门。车间内东南角、西北角堆放有饲料草等；车间西段中部见一台机械设备，该机械设备呈南北向，机械设备机身上有“9TMRW-9饲料搅拌机”字样，机械顶部为中空状为“投料口”；南侧见一个矩形窗口为“观察窗口”；西侧北端底部见一个70cmX46cm大小的孔洞为出料口。出料口处见一传送带，传送带另一端见一辆有“ZSJ-5型饲料撒料车”；机械底部正中见一根安装有弧形单刃刀片的转动轴，转动轴下方见一具男性尸体，尸体呈侧卧状，头南脚北，尸体下方见泊状暗红色斑迹；通过消防救援队员将尸体移出后，尸体可见上身着青色毛衣、下身着黑色西裤、右脚着黑色运动鞋、左脚着黑色袜子，衣服和裤子上见大小不一的破口，头部、颈部、腹部、双下肢等见开放性创口。

　　三、事故发生的原因

　　（一）直接原因

　　经调查，本次事故的直接原因是：张某伟安全意识淡薄，不熟悉饲料搅拌机性能，违反公司《使用饲料搅拌设备操作规程》操作规程，接近未断电停止运转的饲料搅拌机出料口，用手掏残留余料被卷入。

　　（二）间接原因

　　1.云南千牧农业发展有限公司未依法落实安全生产主体责任。一是安全生产规章制度不健全、不落实。员工未签订安全生产目标责任书，机械设备维护保养无相关制度和相关台账资料，无人员培训、上岗相关制度，生产安全事故上报制度。二是事故隐患排查治理不及时、不彻底。公司对幸福林场牛场的安全风险隐患排查治理不彻底，未能及时发现饲料搅拌机、传送带存在安全隐患并治理，在搅拌机等较大危险设备上，未按要求设置明显的安全警示标志。三是安全教育培训不到位。饲料车间使用装载机铲装饲料人员无上岗培训档案，公司未加强对饲料搅拌机等机械设备操作规程的学习，顶岗人员的安全教育培训不到位。四是公司主要负责人安全生产责任不落实。公司法人未严格履行安全生产主体责任，未组织公司安全培训教育计划，未督促、检查公司下属单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　2.泸西县农业农村和科学技术局未认真履行安全监管职责。开展农业安全隐患大排查大检查，落实工作要求不到位，不能深入排查发现公司及林场安全教育、规章制度、设备管理等方面存在的问题隐患。

　　四、对责任单位和责任人的责任认定及处理建议

　　（一）对责任人的责任认定及处理建议

　　1.张某伟，幸福林场负责人。未严格按照签订的目标责任书履行安全生产责任，组织安全教育培训学习不认真，安全意识淡薄，忽视作业现场安全，违反操作规程操作饲料搅拌机。对事故发生负直接有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不追究其责任。

　　2.王某文，公司法人。未认真履行主要负责人安全生产工作职责，督促单位落实全员安全生产责任制，及安全生产规章制度实施不到位，对幸福林场存在的生产安全事故隐患发现消除不及时。对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项之规定。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》九十五条之规定给予行政处罚。

　　（二）对责任单位的责任认定及处理建议

　　1.云南千牧农业发展有限公司。租赁泸西县幸福林场牛场养殖肉牛，未认真履行安全生产主体责任，全员安全生产责任制不落实，规章制度不健全，事故隐患发现消除不及时，安全生产培训不到位。对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条、第三十五条之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定给予行政处罚。

　　2.泸西县农业农村和科学技术局。未严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行业监管职责，切实加强对云南千牧农业发展有限公司及幸福林场的监督管理，督促企业全面履行安全生产主体责任。建议由县安委办按照《泸西县安全生产约谈实施办法（试行）》对分管畜牧养殖的领导进行约谈。县农业农村和科学技术局对负有相关工作职责的人员视履职情况进行处理，结果报县安委办。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）汲取教训，全面履行安全生产主体责任。畜牧养殖企业要认真汲取事故教训，要加强对搅拌机等机械设备的现场风险隐患辨识，盯紧现场管理，严格作业规程，抓实隐患整改，强化人员培训，完善应急管理，落实全员安全生产责任，有效防范生产安全事故发生。

　　（二）强化担当，认真落实农业行业监管责任。各乡镇、县农业农村和科学技术局等部门要举一反三，加强协调配合，按照“三个必须”的要求，结合我县农业领域发生事故、事件暴露的问题隐患，及时深入开展专项整治。重点治理机械设备操作安全、传动设备防护安全、警示标志缺失、农药保用安全等问题。督促相关企业依法依规落实安全生产主体责任，确保行业领域安全形势持续稳定。

　　泸西云南千牧农业发展有限公司“2•25”

　　一般机械伤害事故调查组