泸西县财政支出项目绩效评价报告-- 泸西县2017年城乡居民基本医疗保险资金项目

　　泸西县2017年城乡居民基本医疗保险补助资金项目绩效评价报告

　　为切实加强财政资金支出绩效监管，规范财政资金运行，提高财政资金使用效益和效率。红河大成会计师事务所有限公司泸西分所绩效评价业务工作小组本着客观、公正和公平的原则，对泸西县2017年城乡居民基本医疗保险资金项目进行绩效评价。在项目单位自评与绩效评价业务工作小组评价相结合的基础上综合形成泸西县2017年度城乡居民基本医疗保险补助资金项目绩效评价报告。

　　一、项目基本情况

　　（一）项目概况

　　城乡居民基本医疗保险是由政府组织、引导、支持，居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济体制，结合农村经济社会发展水平和城乡居民收入实际，逐步提高城乡居民医疗保险制度和社会化程度和抗风险能力，不断完善运行机制，确保城乡居民医疗保险制度持续健康发展。

　　（二）项目绩效目标

　　1.项目绩效总目标

　　按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针、突出医保、医疗、医药三医联动，促进全民医保体系持续健康发展。

　　2.项目绩效阶段性目标

　　通过泸西县2017年城乡居民基本医疗保险资金项目的实施，有效遏制医药费用不合理增长，缓解农民群众“因病致贫，因病返贫”状况。通过加强监管，规范各医疗机构的服务行为，有效遏制骗取套取医保资金的行为，提高人民群众的满意度。

　　二、项目单位绩效报告情况

　　1.单位财政投入及个人缴费情况

　　（1）中央补助125,090,000.00元，其中：红财社[2016]222号红河州财政局红河州人力资源和社会社会保障局关于提前下达2017年中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金预算指标的通知116,240,000.00元；红财社[2017]93号红河州财政局红河州人力资源和社会社会保障局关于下达2017年城乡居民基本医疗保险中央财政第二批补助资金的通知8,300,000.00元；红财社[2017]187号红河州财政局红河州人力资源和社会社会保障局关于核定结算2016年城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗中央和省级补助资金指标的通知中央补助资金550,000.00元。

　　（2）省级补助36,830,000.00元，其中：红财社[2017]65号红河州财政局红河州人力资源和社会社会保障局关于下达2017年城乡居民基本医疗保险省级（第一批）补助资金的通知19,440,000.00元；红财社发[2017]143号红河州财政局红河州人力资源和社会社会保障局关于下达2017年城乡居民基本医疗保险省级（第二批）补助资金的通知17,390,000.00元。

　　（3）州级补助8,170,000.00元，红财社[2017]27红河州财政局红河州人力资源和社会社会保障局关于下达2017年城乡居民基本医疗保险州级财政补助资金（第一批）的通知7,340,000.00元；红财社[2017]115红河州财政局红河州人力资源和社会社会保障局关于下达2017年城乡居民基本医疗保险州级财政补助资金（第二批）的通知830,000.00元。

　　（4）县级补助4,995,941.60元，泸财社[2017]16泸西县财政局关于2017年部门预算批复的通知。

　　（5）截止2017年12月城乡居民参保人数392418人（原城镇居民14268人，新农合378150人）。实收参合城乡居民个人缴费收入58,787,010.00元，其中:城镇居民缴费2,159,640.00元（含2016年筹资款6,600.00元），原新农合参合个人缴费56,398,050.00元，预收2018年城乡居民医疗保险个人缴费229,320.00元 。

　　2.财政使用投入资金使用情况

　　（1）业务工作情况 

　　2017年1—12月各定点医疗机构共减免补偿患者1232926人次，补偿资金23592.37万元，资金使用率为109.45%。其中：门诊减免患者1155081人次，减免2828.20万元（人均减免24.49元），门诊受益率305.46%；住院77845人次，补偿20764.17万元（人均补偿2,667.37元），住院受益率20.59%（与2016年18.91%上升1.68%）。

　　①普通住院73047人次，补偿20074.8万元；免费住院分娩4798人，补偿689.37万元；尿毒症患者进行血液透析88例共透析11202人次，补偿494.02万元；精神病住院1154人次，补偿429.82万元，精神病社区门诊康复治疗582人，补偿45.26万元。

　　②从定点医疗机构住院病人分析看，省级住院3426次，住院次均费用15,113.49元（与2016年同期下降623.44元），补偿2186.67万元，占住院补偿资金的10.53%（与2016年同期12.28%下降1.75%）；州级住院1800人次，次均费用10,813.28元（与2016年同期上升1,053.58元），补偿888.19万元，占住院补偿资金的4.28%（与2016年5.42%下降1.14%）；县级住院53885人次，补偿15595.88万元，占住院补偿资金的75.11%（2016年68.94%上升6.17%），县级住院次均费用[县级公立医院2,795.06元（2016年同期2632.87元上升162.19元），县人民医院4,658.58元（2016年同期3,974.37元上升684.21元）、煤矿精神病院4,505.67元（2016年同期4,300.69元上升204.98元）、民营医院1,930.32元（2016年同期1,652.41元上升277.91元）]；乡级住院13936人次（2016年14267人次）住院病人与2016年同期下降2.32%，补偿1404.06万元，占住院补偿资金的6.76%（与2016年9.05%下降2.29%），住院次均费用1,211.2元（与2016年1,234.54元下降23.34元），小病留在乡镇住院逐步增长。

　　③全县县乡两级医疗机构2017年1-12月份住院次均费用平均为4,019.63元，与2016年3,670.32元同期上涨349.31元，上涨的比例为9.52%，医疗费用的增长率未超过省州指标（10%）。

　　④县级转省州级住院1522人次，转院率1.96%（与2016年2.86%下降0.9%）；外出打工人员报账5862人，住院率1.55%（与2016年1.57%下降0.02%）；疑难重症不出县的目标逐步呈现。

　　⑤2017年1-12月份门诊达600元封顶有1413人（建档立卡贫困人员门诊达630元封顶有83人），住院达15万元封顶有3人。县域内政策范围内报销比例74.99%（差州考核指标0.01%，与2016年75.38%同期降低0.39%），县域内实际报销比73.57%（较上年74.06%同期下降0.49%），县域内住院参合患者的费用负担已控制在30%以内。

　　⑥2017年1—12月份享受大病补充保险2741人次，共报销大病补充保险资金1154.13万元（其中1-5月份补偿2016年大病补充保险612人次，报销大病补充保险资金272.43万元）。

　　（2）资金使用情况

　　基本医疗保险基金支出229,932,211.49元，完成预算支出 238,166,839.40元的96.54%，比上年同期累计支出204,424,513.00元增加25,507,698.49元，同比增长12.48%。

　　（3）基金往来情况

　　①暂付款505,972.15元（异地就医结算费用5,972.15元,备用金500,000.00元）。

　　②暂收款11,500.00元（卡费11,500.00元）。

　　（4）基金结余情况

　　2017年12月当期基金收支节余-22,527,590.96元，历年滚存结余115,802,357.49元。

　　2017年本年收支结余6,388,434.36元占当期收入236,320,645.85元的2.71%。泸西县城乡居民基本医疗保险自启动至今，基金实行收付实现制，个人缴费收入包括当年部分参保人员缴费收入和下一年度部分参保人员缴费收入。

　　三、绩效评价工作情况

　　（一）绩效评价目的

　　了解泸西县人力资源和社会保障局泸西县2017年城乡居民基本医疗保险资金项目执行情况、资金使用情况和取得的效果，总结项目管理经验，找准存在的问题，为进一步加强和规范项目和资金管理，完善项目和资金管理办法，指导项目预算编制，优化财政支出结构提供决策参考和依据。

　　（二）绩效评价依据

　　本次绩效评价依据主要是：

　　1．《中华人民共和国预算法》；

　　2．《财政部关于印发< 财政支出绩效评价管理暂行办法>的通知》（财预〔2011〕285号）；

　　3．云南省财政厅关于贯彻落实财政部《财政支出绩效管理暂行办法》的实施意见（云财绩〔2011〕95号）；

　　4．红河州财政局、红河州监察局印发的《关于加强财政支出绩效评价结果应用的意见》（红财绩[2012]5号）;

　　5．《泸西县人民政府办公室关于印发泸西县预算绩效管理实施办法的通知》（泸政办发〔2016〕100号）；

　　6．泸西县财政局关于印发《泸西县县级财政预算绩效目标管理暂行办法》的通知（泸财〔2013〕299号）；

　　7．《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国政府采购法》、《行政单位会计制度》、《财政违法行为处罚处分条例》等国家、省、州相关财政财务法律、制度、规定和行业项目管理制度、资金管理办法，资金下达文件等。

　　（三）绩效评价原则、评价指标体系（附表说明）、评价方法

　　遵循科学规范、公正公开、分级分类、绩效相关原则，采用比较法，定量与定性相结合的办法。评价指标体系详见绩效评价工作方案及评价指标体系。

　　（四）绩效评价工作过程

　　为使绩效评价工作顺利开展，由泸西县财政局预算二科组织，县财政局领导及相关科室成员组成评价工作领导小组，红河大成会计师事务所有限公司泸西分所相关人员组成绩效评价业务工作小组，负责绩效评价的组织管理和实施工作。

　　1.前期准备。一是印发绩效评价工作文件。县财政局印发《泸西县财政局关于对2017年度部分财政预算项目资金支出进行绩效评价的通知》（泸财〔2018〕 215号）。二是研究设计项目评价指标体系及工作方案。

　　2.组织实施。一是成立财政支出项目绩效评价工作领导小组。二是泸西县人力资源和社会保障局依据2017年财政支出项目绩效评价工作方案及评价指标体系进行自查和自评。三是根据泸西县人力资源和社会保障局自查和自评情况，绩效评价业务工作小组到被评价单位进行现场调查取证，到项目实施地进行现场调查。

　　3.分析评价。收集、整理绩效评价所需资料，核实评价基础数据，结合绩效评价业务工作小组抽查情况进行分析评价，形成评价结论。

　　四、绩效评价指标分析情况

　　（一）项目资金情况分析

　　1.基金来源情况

　　根据红河州财政局联合州人力资源和社会保障局《关于提前下达2017年中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金预算指标的通知》（红财社〔2016〕222号）、《关于下达2017年城乡居民基本医疗保险省级（第一批）补助资金的通知》（红财社〔2017〕65号）、《关于下达2017年城乡居民基本医疗保险州级财政补助资金（第一批）的通知》（红财社〔2017〕27号）、《关于下达2017年城乡居民基本医疗保险中央财政第二批补助资金的通知》（红财社发〔2017〕93号）、《关于下达2017年城乡居民基本医疗保险州级财政补助资金（第二批）的通知》（红财社发〔2017〕115号）、《关于下达2017年城乡居民基本医疗保险审计（第二批）补助资金的通知》（红财社发[2017]143号）、泸西县财政局《关于对2017年部门预算批复的通知》（泸财〔2017〕16号）计划下达财政资金175,085,941.60元，其中：中央补助125,090,000元，省级补助36,830,000元，州级补助8,170,000元，县级补助4,995,941.60元。

　　2.基金到位情况

　　泸西县2017年城乡居民基本医疗保险基金共收入236,320,645.85元，其中：基本医疗保险费收入个人缴费58,787,010元，财政补贴收入175,085,941.60元，利息收入2,447,694.25元。资金已全部到位，项目资金拨付及时，开设专户管理，专款专用，资金管理规范，无截留、挪用等违规、违纪现象的发生，账簿、凭证资料完整，存档规范。

　　3.基金支出情况

　　泸西县2017年城乡居民基本医疗保险补助资金共支出229,932,211.49元，资金支出明细如下：

　　（1）基本医疗保险待遇支出218,147,013.49元，占总支出的94.88%，完成预算支出228,760,912.40元的95.36%,比上年同期累计支出195,031,446.00元增加23,115,567.49元，同比增长11.85%。

　　（2）购买大病保险支出11,785,198.00元，完成预算支出9,405,927.00元的125.30%。

　　4.基金往来情况

　　（1）暂付款505,972.15元（异地就医结算费用5,972.15元,备用金500,000.00元）。

　　（2）暂收款11,500.00元（卡费11,500.00元）。

　　5.基金结余情况

　　2017年12月当期基金收支节余-22,527,590.96元，历年滚存结余115,802,357.49元。

　　2017年本年收支结余6,388,434.36元占当期收入236,320,645.85元的2.71%。泸西县城乡居民基本医疗保险自启动至今，基金实行收付实现制，个人缴费收入包括当年部分参保人员缴费收入和下一年度部分参保人员缴费收入。

　　（二）项目实施情况分析

　　1.基金筹集情况

　　2017年全县参加城乡居民（原新农合）人数378150人，参保率98.55%，其中，建档立卡贫困人员52501人。中央、省、州县各级财政补助每人450元，应补助16,912.08万元；农民每人自筹150元，共筹集5,637.36万元，2017年累计筹集城乡居民基本医疗保险基金22,549.44万元。大病补充保险将按参保人员30元/人标准提取1,127.472万元。2017年用于城乡居民基本医疗保险报销基金21,421.97万元。民政救助资金未拨付人社，财政兜底保障资金拨付361.25万元，保证城乡居民基本医疗、建档立卡贫困户兜底保障、家庭医生签约服务工作正常运转，确保基金安全平稳运行。

　　2.定点医疗机构报销、减免补偿资金足额情况

　　2017年1—12月各定点医疗机构共减免补偿患者1232926人次，补偿资金23,592.37万元，资金使用率为109.45%（超2.87%）。其中：门诊减免患者1155081人次，减免2,828.2万元（人均减免24.49元），门诊受益率305.46%；住院77845人次，补偿20,764.17万元（人均补偿2,667.37元），住院受益率20.59%（与2016年18.91%上升1.68%）。

　　3.兜底贫困户保障工作情况

　　按照《云南省人民政府健康扶贫30条措施》的要求，我县2017年建档立卡贫困人员住院报销达不到90%的有3944人，由医保中心兑现兜底保障资金143.46万元，真正让贫困患者住院自费比例控制在10%以内。

　　4.定点医疗机构监督管理情况

　　2017年1—12月份先后培训县乡村定点医疗机构4次，共培训管理人员和医疗机构临床人员600多人次，县城乡居民医疗保险管理办公室采取网络在线审核，现场核对和抽样入户调查等措施，共现场督查定点医疗机构103次，走访入户调查患者29人，外伤住院入户调查275人，不符合报账32人，节约医保基金20多万元；查处借证冒名住院1人，通报处理县级医疗机构6家、村卫生室6家；取消未参展减免定点卫生室7家。进行系统审核门诊处方、病历123.29万份，抽样审核12.33万多份；扣转违规和不合理结算资金375.73万元（已转财政专户）。向社会公示减免补偿资金12期，上报纪委民生资金管理平台12期。

　　（三）项目绩效情况分析

　　通过实施城乡居民基本医疗保险制度以来，逐步减轻了患者的医疗费用负担，有效缓解了农民群众“因病返贫、因病致贫”的状况。

　　1.参保患者费用负担逐步减轻

　　2017年1—12月份泸泸西县政策范围内报销比达74.99%，实际报销比73.57%（较上年同期下降0.49%），患者的住院报销比例逐步得到提高。城乡居民医疗保险补偿费用后政策范围内自费费用超过8,000元的患者，超过部分分别按自费费用段60%-80%的报销比例，再由大病补充保险进行报销，患大病后患者自付费用降到了30%以内。逐步减轻了患者医药费用负担，有效缓解了农民群众“因病返贫、因病致贫”的状况。

　　2.医疗机构的服务逐步规范

　　一是推进医保支付方式改革，完善系统结报，实行每日费用清单制，定点医疗机构服务质量逐步提升，城乡居民医疗保险服务工作逐步规范，套取骗取医保基金的行为基本得到遏制；二是“分级诊疗”“家庭医生签约服务”等工作相关服务费用由医保基金支付，切实提升基层医疗服务水平，群众对城乡居民医疗保险政策的满意度逐步提升。

　　五、综合评价情况及评价结论

　　1.项目实施，逐步减轻了患者医药费用负担，有效缓解了农民群众“因病返贫、因病致贫”的状况。泸西县人力资源和社会保障局自评评分100分，自评等级为“优”。

　　2.经实地调查，项目已完成绩效目标，管理制度健全且得到有效执行，申报、拨付程序依法依规，资金到位率100%，做到专款专用，未发现截留、挪用专项资金等违规、违纪现象。按指标体系标准量化打分，综合得分98分，评价等级为“优”。 指标及分值明细如下：

　　（1）投入：标准分9分，得分9分；

　　（2）过程：标准分31分，得分29分；

　　（3）产出：标准分30分，得分30分；

　　（4）效果：标准分30分，得分30分。

　　扣分说明如下：过程指标合计扣2分。其中：（1）项目管理制度健全性信息化管理制度组织机构未健全，根据评分标准扣1分；（2）项目监督管理情况未认真落实减免补偿到位情况，未进行定期对定点医疗机构的督查及有效的管理措施，根据评分标准扣1分。

　　六、绩效评价结果应用建议

　　（一）以后年度预算应用安排建议

　　泸西县2017年度城乡居民基本医疗保险补助资金项目的实施，可实现城乡居民在社会医疗保险方面的制度平等，充分发挥社会保险对保障人民基本生活、调节社会收入分配、促进城乡经济社会协调发展、建立健全公平、统一、规范的城乡居民基本医疗保险制度起到重要作用。根据红河州财政局红河州监察局《关于加强财政支出绩效评价结果应用的意见》（红财绩[2012]5号）精神，泸西县2017年度城乡居民基本医疗保险补助资金项目评价结果为“优”，绩效突出，建议泸西县财政局根据财力情况，继续加大对项目的投入。

　　（二）评价结果公开

　　评价结果向社会公开。 

　　七、主要经验及做法、存在的问题和建议

　　（一）主要经验及做法

　　在泸西县2017年城乡居民基本医疗保险资金项目实施过程中，泸西县人力资源和社会保障局一是制定了相关内控制度。二是在基金管理方面，专人专管，专户储存，专账管理，专款专用，做到“事前公开、过程公开、结果公开”，使整个基金的运作受广大人民群众的监督。

　　（二）存在的问题

　　1.监督管理力度不足。负责城乡居民医疗保险监管人员较少，监督力度不足。仍然存在部分医疗机构在骗取、套取医保基金的现象，通过虚假住院、挂床住院、延长住院时间和虚增住院费用来套取医保基金。

　　2.个别医疗机构还存在不规范服务行为。部分村卫生室未给参保群众进行门诊现场减免，药品价格不统一，服务不规范。

　　3.参保信息管理不够完善。乡镇参保信息管理不规范，在筹集工作中将同一人重复在其他乡镇参保的现象还没有得到有效解决；个别乡镇筛查比对工作滞后，参保人员的身份证编号与实际不符。

　　4.参保意识不强。基层部门在引导城乡居民医保参保时宣传不到位，普遍存在青壮年居民自我保健和互助共济意识弱，身体强壮的时候不愿参保，等到身体不好的时候才想参保。

　　5.筹集方式不多。从城乡居民医保试点以来，医疗保险个人筹资部分由各级政府，村社逐级层层动员逐户收取，工作量大，效率低，运行成本高，筹资成本高。

　　（三）建议

　　1. 进一步加强泸西县重大民生项目—城乡居民基本医疗保险补助资金项目的项目管理和资金管理，保证资金管理使用的安全、规范、高效。

　　2.加大政策宣传力度，提高群众的参保意识，引导群众积极主动参加居民医疗保险。

　　3.加强对定点医疗机构的监管及现场稽查。

　　4.完善医疗机构考评制度，逐步规范医疗机构诊疗服务和减免补偿服务行为，杜绝套取骗取医保基金的行为发生。

　　5.完善建档立卡贫困患者的优惠政策。实施先诊疗后付费，通过乡镇卫生院住院因病情危重通过“双向转珍”到县级公立医院住院的患者，免去起付费，并提高报销比例。

　　附件1：泸西县2017年度城乡居民基本医疗保险资金绩效指标体系

　　项目主管单位：泸西县泸西县人力资源和社会保障局

　　绩效评价组织机构：泸西县财政局

　　绩效评价机构:红河大成会计师事务所有限公司泸西分所

　　2018年12月25日