泸西县正南哨砂场“6·12”一般坍塌事故调查报告

泸西县正南哨砂场地质环境恢复与西南侧边坡安全隐患治理期间，于2021年6月12日21时许，进行物料破碎过程中发生一起物料坍塌事故，造成1人受伤，伤者经抢救无效于6月13日4时15分死亡，直接经济损失126万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，泸西县人民政府办公室下发了《泸西县人民政府办公室关于成立泸西县正南哨砂场“6·12”坍塌事故处置工作领导小组的通知》（泸政办通〔2021〕35号），成立了事故调查组。事故调查组经过现场勘验、调查取证、查阅资料相关工作，查明了事故经过、事故原因和事故性质，查清了事故责任单位、相关责任人员的责任并提出了处理建议和整改防范措施。现将事故调查情况报告如下： 一、事故发生单位情况

（一）事故发生单位基本情况

泸西县正南哨砂场（以下简称为“砂场”）位于红河州泸西县中枢镇逸圃正南哨。砂场营业执照登记统一社会信用代码为915325276682779589，投资人尚书玉，个人独资类企业，经营范围为砂、石开采、销售（依法经批准的项目经相关部门批准后方可开展）。砂场原系泸西县非煤矿山转型升级工作方案改造升级矿山。2017年11月20日泸西县人民政府（泸政复〔2017〕232号）文件批复为泸西至弥勒高速公路临时取砂点，且要求结束后及时完成复绿等工作。2018年10月泸西至弥勒高速公路竣工，砂场经原泸西县国土资源局同意，开展地质环境恢复治理与土地复垦。2020年2月因资源枯竭、高速路可视范围面山等原因被泸西县人民政府组织关闭。

（二）地质环境恢复与土地复垦有关情况

2018年10月20日原泸西县国土资源局组织相关部门对砂场地质环境恢复治理与土地复垦方案进行审查，形成《泸西县国土资源局会议纪要》（第10期），确定砂场地质环境恢复治理与土地复垦时间为2018年11月1日至2020年4月30日，同时要求各部门按照职责做好督促指导工作。因受新冠疫情等影响恢复治理未能如期完成，2020年4月20日泸西县自然资源局组织相关部门召开会议形成《泸西县自然资源局会议纪要》（第4期），同意砂场地质环境恢复治理延期至2020年8月31日。之后，砂场进行地质环境恢复治理中，发现与砂场相邻的西南侧边坡不稳定，存在安全隐患，影响继续完成地质环境恢复治理工作，需消除安全隐患。

（三）西南侧边坡安全隐患治理情况

泸西县安全生产委员会针对砂场提供的《地质环境恢复治理过程出现安全隐患的报告》，2020年10月29日组织县应急管理局、县自然资源局等11家部门及砂场负责人、有关专家对云南泰安工程技术咨询有限公司编制的《泸西县正南哨砂场地质环境恢复与土地复垦西南侧边坡安全现状评估报告》、云南上立矿业有限公司编制的《泸西县正南哨砂场地质环境恢复治理与土地复垦西南侧边坡安全隐患治理设计方案》进行审查，形成会议纪要《泸西县安全生产委员会会议纪要》（第3期），会议认为砂场关停治理西南侧边坡存在安全隐患，需削坡排险，恢复矿山生态环境；会议决定同意泸西县正南哨砂场严格按照各相关部门提出的意见和建议重新修订完善治理方案，并如期完成安全隐患治理工作；会议要求各部门按照职责督促砂场全力抓好安全隐患治理，推动治理工作有序推进；砂场履行好安全生产主体责任，严格执行矿山安全生产相关规范、规程、规定。

（四）有关部门监管情况

1.泸西县应急管理局。2021年2月22日召开党委会会议研究砂场西南侧边坡安全隐患治理有关工作，会议明确砂场西南侧边坡安全隐患治理时限及砂场在治理期间要严格落实企业安全生产主体责任。3月1日泸西县应急管理局对砂场进行检查发现7项隐患并要求整改，4月6日隐患整改复查时已按要求整改。

2.泸西县自然资源局。在矿山恢复治理及西南侧边坡安全隐患消除期间共监督检查31次，下发整改通知3次，督促砂场严格按照批准的地质环境恢复治理方案开展矿山恢复工作。

3.红河州生态环境局泸西分局。在矿山恢复治理及西南侧边坡安全隐患消除期间共监督检查3次，对其未采取有效措施防治施工过程和破碎生产线运行中产生的扬尘污染，依法下达整改通知，作出行政处罚决定。

二、事故发生经过和事故救援处置情况

（一）事故发生经过

2021年6月12日19时许，砂场现场管理人员张学海安排从业人员陈老明、王训飞、刘自良等人在砂场加工区破碎、筛选矿山地质环境恢复治理与土地复垦剥离下来的砂石料。20时54分负责开关砂石料加工机器的刘自良发现料仓堵料，即关闭料仓电源，站在料仓上口边上用撬杆进行通堵作业。石料疏通时，刘即同坍塌砂石料坠入料仓出料口漏斗处，胸部等处被砂石压埋致其受伤送泸西县人民医院抢救，13日凌晨4时15分因肝破裂致失血死亡。

（二）事故报告及救援处置情况

事故发生后，在场的装载机驾驶人员陈老明和王训飞立即电话向现场负责人张学海报告，同时用锄头和铲子掏开砂石料将刘自良救出料仓。之后，又迅速拨打“120”送泸西县人民医院抢救。22时许张学海向公司投资人尚书玉报告事故情况，23时许尚书玉电话报告县应急管理局。接报后县应急局按规定及时报告了县委、县人民政府及州应急局。县人民政府迅速成立泸西县正南哨砂场“6·12”坍塌事故处置工作领导小组，协调组织县应急局、县公安局、中枢镇人民政府等相关部门单位赶赴现场，开展事故调查、善后处置等工作。

（三）现场勘察情况

现场勘察事故现场位于泸西县正南哨砂场。砂场内西南侧为生活区及入口，南侧为堆料区，北侧为采料区，中部为加工区。加工区东侧矮山上为配电房，加工区北端为料仓，料仓南侧分别为一破、二破、分料区、振动筛等。料仓口东北侧地面上见铁锤、铁杆及一件外衣，外衣上见“正南哨砂场”字样，料仓外侧见间距44cm的栅栏，料仓内见砂石，料仓下部为漏斗型，下方见砂石，砂石间见一把锄头。

（四）事故善后情况

事故发生后，中枢镇人民政府指导砂场、承包人与死者家属按照相关法律法规规定，就刘自良的死亡赔偿、家属抚恤、丧葬费等相关事宜进行协商。2021年6月19日，签订了赔偿协议，善后工作得到妥善处置。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

刘自良，作业人员。安全意识淡薄，忽视作业现场环境安全，违反操作规程进行料仓通堵作业，未系挂安全带，擅自站到料口上进行通堵作业导致事故的发生。

（二）间接原因

1.泸西县正南哨砂场。①投资人未按地质环境恢复治理与土地复垦西南侧边坡安全现状评估报告、隐患治理方案及有关会议要求，严格履行安全生产职责，保证安全生产所需资金。存在安全生产规章制度和操作规程不健全，安全管理机构人员配备不符合规定，不能提供安全带发放记录等问题。②对料仓捅堵作业中风险辨识管控不彻底，未深入排查捅堵作业人、机、物等存在的坠落、坍塌等安全隐患，且对监管部门检查发现的隐患整改要求落实不力，重视不够。③料仓现场未设置明显警示标志，未规范组织料仓捅堵作业，现场安全管理人员缺位，未能及时督促制止刘自良料仓捅堵作业的违规行为。④砂场从业人员缺少必要的安全防范知识，投资人、现场负责人未经安全生产知识和管理能力考核，且安全教育培训未按规定建台账。

2.泸西县应急管理局。未严格按照县安委会会议纪要及《泸西县安全生产监督管理局关于开展料仓（槽）及其捅堵作业安全专项整治的通知》（泸安监〔2018〕27号）的要求，及时发现砂场西南侧边坡在隐患治理过程中存在的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，泸西县正南哨砂场“6·12”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对责任单位和责任人的责任认定及处理建议

1.刘自良，作业人员。刘自良安全意识淡薄，忽视作业现场环境安全，未系挂安全带进行通堵作业，违反料仓捅堵作业的有关规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不追究其责任。

2.张学海，现场安全负责人。砂场地质环境恢复治理及西南侧边坡安全隐患治理中，未全面履行安全生产管理人员职责，未能及时督促制止刘自良料仓捅堵作业的违规行为，未结合单位实际修改完善安全生产规章制度及操作规程；对本单位安全培训教育工作不到位；未经安全生产知识和管理能力考核合格，对事故发生负有重要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条（一）（二）（五）（六）项和第二十四条第一款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》九十三条之规定，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关处理。

3.尚书玉，投资人。未严格按照《泸西县正南哨砂场地质环境恢复治理与土地复垦西南侧边坡安全隐患治理设计方案》及县安委会会议要求，全面履行投资人职责，保证安全生产所需资金，致使砂场安全生产责任制、安全生产规章制度不健全；安全生产培训不到位，隐患排查治理不到位，安全防护用品配备不到位。对事故发生负有主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》九十条之规定，建议由县应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

4.县应急管理局。在砂场地质环境恢复治理与土地复垦及西南侧边坡安全隐患治理过程中巡查检查有漏洞，未认真督促砂场全面履行安全生产主体责任。建议由县安委办按照《泸西县安全生产约谈实施办法（试行）》对分管领导进行约谈。

五、事故防范和整改措施

﹙一﹚汲取教训，全面履行企业安全生产主体责任。各企业要认真汲取事故教训，加强现场管理和隐患整改，特别是针对下料口现场风险隐患辨识、临边防护措施、从业人员培训、作业规程落实等情况进行全方位梳理排查，完善安全生产责任制、健全管理制度及操作规程，加强安全教育培训，抓实现场安全管理，强化隐患排查治理，认真组织应急演练，杜绝违法违规行为，有效防范生产安全事故发生。

（二）强化担当，认真落实地质环境恢复治理与土地复垦工作部门监管责任。各乡镇、有关部门要举一反三，加强协调配合，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，严格按照部门职责抓好地质环境恢复治理与土地复垦工作，加大巡查检查力度。以零容忍的态度坚决惩治安全生产违法行为，综合运用联合惩戒、行刑衔接等措施，防止违法违规行为防止类似事故发生。

（三）突出重点，全力推进安全生产三年专项行动。有关乡镇、部门要以问题为导向，紧盯安全专项整治三年行动计划的主要目标任务，及时开展非煤矿山企业、地质环境恢复治理工作行业领域料仓捅堵等高风险作业隐患排查治理，制定完善隐患问题清单，制度措施清单，抓实整改，切实推进安全专项整治三年行动工作，强化重大安全风险防范化解，守住安全生产红线底线。

泸西县正南哨砂场“6·12”

坍塌事故调查组

2021年8月26日