到2035年，泸西县将与全国、全省、全州同步基本实现社会主义现代化。基本医疗保障制度与全省、全州实现规范统一，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系更加成熟，统一、高效的医疗保障经办管理服务体系全面建成，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

三、重点发展任务

（一）提升全民医保参保质量

全民参保是发挥基本医疗保障公平普惠功能的基础性工作，要巩固基本医疗保险覆盖全民，坚持依法参加基本医疗保险，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量。

1. 依法依规分类参保。以实现覆盖全民、依法参保为目标，坚持应保尽保，落实参保政策，单位就业人员随单位参加职工医保，除应参加职工医保人员以外的其他城乡居民参加居民医保，灵活就业人员可根据自身实际，选择以个人身份参加职工医保或居民医保（集中缴费期）。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围，进一步落实放开持居住证参保政策。落实困难群众分类资助参保政策。

2. 实施精准参保扩面。加强和改进基本医疗保险参保工作，建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、司法、人社、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、工会、残联等部门的数据共享机制，加强数据比对和共享，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询和管理。推动职工和城乡居民在居住地、就业地、入学地就近参保，巩固提高参保覆盖率，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上。

3. 优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，以农民工、城乡居民、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点，加强和优化参保服务；适应新业态发展，完善新就业形态等灵活就业人员参保缴费方式；积极发挥乡镇在参保征缴中的作用，提高征缴效率。加大参保缴费宣传引导力度，加强医疗保障、税务、银行三方“线上+线下”合作，建立以自愿缴、自主缴、自我缴为主的缴费模式，创新和丰富便捷高效的参保缴费便民渠道。适应人口流动和就业转换需要，规范优化流程，做好基本医疗保险关系转移接续工作。

（二）促进筹资运行稳健可持续

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。“十四五”期间，要着眼医保高质量发展、基金中长期平衡，筹资机制与泸西经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调，不断加强基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。

1. 严格落实筹资分担和调整政策。医保缴费均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。就业人员参加职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参加城乡居民基本医疗保险由个人缴费、政府按规定比例给予补助。健全参保登记与缴费、欠费与补缴有机衔接的工作机制。落实基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

2. 巩固提高统筹层次。按照州级安排部署，配合推进医疗救助州级统筹，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。落实属地监管责任，加强就医管理，确保基本医疗保险制度平稳有序健康发展。

3. 加强基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算，增强预算执行约束力，做好医保基金收支预算信息披露，依法依规做好基金预算及执行情况向社会公开。建立健全医保基金绩效评价体系，强化绩效监控、评价和结果运用。树立医保基金中长期平衡理念，加强基金中长期精算，强化收支平衡机制，开展基金运行风险评估预警。

4. 健全风险评估预警机制。加强对医疗费用增长、基金收支和群众负担水平变化的监测评价，加强医保财务分析与预警指标体系建设，建立健全基金运行定期分析制度。建立基金风险预警机制，充分发挥大数据在基金监控、预警和决策中的作用，推动化解基金运行风险由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效益转变。

（三）健全多层次待遇保障机制

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求，严格执行医保待遇保障机制，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性、兜底性保障功能，落实重大疫情医疗救治费用保障机制，通过多层次医疗保障的待遇组合，减轻人民群众就医负担。

1. 促进基本医疗保险公平统一。坚持基本医疗保险保基本的定位，完善职工医保和居民医保分类保障机制，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。严格执行医疗保障待遇清单制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，执行统一的筹资政策，落实医疗待遇政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

2. 全面落实待遇保障政策。稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。落实职工医保门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户。完善居民医保门诊保障政策措施，完善门诊特殊病慢性病保障机制。深化城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制。落实不同等级医疗机构差异化支付政策，合理拉开统筹地区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）支付比例，支付政策进一步向基层医疗机构倾斜。

3. 落实统一规范的医疗救助制度。救助对象动态调整，及时精准识别。科学确定和规范救助的范围、内容、标准和程序，做好重点救助对象和一般救助对象分类管理和分类保障。落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全医疗费用救助机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接，筑牢民生托底保障防线。完善疾病应急救助管理运行机制，确保符合救助条件的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

4. 规范补充医疗保险。完善和规范职工大额医疗费用补助、居民大病保险等补充医疗保险，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。进一步规范企业补充医疗保险制度。

5. 支持商业健康保险发展。支持商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康产品和服务。发挥商业保险在健康保障领域的作用，引导保险机构创新完善保障内容，提升保障水平和服务能力。根据国家和省、州的部署，落实支持保险公司、中医药机构合作开展健康管理服务及开发中医治未病等保险产品。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。支持商业保险开发面向全体基本医保参保群体、与基本医保政策紧密衔接的普惠性、互补性、高保障性、可持续性的商业医疗保险产品，满足人民群众多样化保障需求。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医保经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

6. 有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，坚持“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”要求，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障防线，在2021—2025年的五年过渡期内，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定。巩固拓展保障对象范围，优化调整脱贫攻坚期内医保扶贫措施，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹三重制度常态化保障平稳过渡，发挥防返贫机制综合保障作用，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫的底线。健全医疗保障防止返贫动态监测、帮扶和依申请医疗救助机制。做好农村外出务工人员医疗保障工作。完善居民医保参保个人缴费资助政策，确保应保尽保，逐步提高大病保险保障能力，规范大病保险对农村低收入人口倾斜政策，进一步夯实医疗救助托底保障。引导慈善、商业健康保险等社会力量参与，发挥综合保障作用。综合施策降低农村低收入人群看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

7. 落实重大疫情医疗保障机制。执行重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，实现医疗救治费用“一站式”结算，确保患者不因费用问题影响就医。在突发重大疫情等紧急情况时，实行医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。落实国家重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊费用负担。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

8. 落实生育保险政策措施。落实职工生育保险制度，做好生育保险生育医疗费用及生育津贴等待遇保障。规范生育保险待遇支付管理，加强生育保险运行分析。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。继续做好城乡居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障。落实国家鼓励生育政策，按照国家有关规定支付相应生育保险待遇。

9. 支持医疗互助有序发展。坚持工会医疗互助的互助共济性和非营利性，发挥低成本、低缴费、广覆盖、广收益的优势，加强工会医疗互助与职工医保的衔接，提高职工医疗保障水平和服务保障能力。规范发展慈善医疗互助、网络互助，依托医疗保障信息平台，推动医疗互助信息共享，充分发挥保险、互助的协同效应。

10. 稳步推进长期护理保险制度。落实长期护理保险制度政策。从职工医保参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。落实全国统一的长期护理保险失能等级评估标准，按要求细化并完善长期护理保险需求认定、等级评定等标准体系和管理办法，明确长期护理保险基本保障项目。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。完善长期护理保险经办服务体系，完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。支持商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

（四）建立管用高效的医保支付机制

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要按照“保基本”的原则，坚持临床需要、合理诊治、适宜技术和中西医并重，强化医保基金战略购买的价值导向，完善医保目录、定点协议、结算管理，推进医保支付方式改革，不断增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

1. 全面落实国家医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策。严格执行医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目及限定支付范围、医疗服务设施支付范围及标准，引导规范医疗服务行为。落实国家医保目录动态调整、医保准入谈判结果，按照要求执行医保支付标准。立足基金承受能力，以国家《基本医疗保险药品目录》为基础，按照调整权限和规定程序，积极向州级申请将符合条件的医疗机构制剂按程序纳入医保支付范围，积极引导药品生产企业向州级申请将符合条件的民族药、中药饮片按程序纳入医保支付范围。按照国家、省、州部署，落实特殊罕见病用药保障机制。

2. 持续推进医保支付方式改革。严格执行医保基金总额预算办法，推进区域医疗保障基金总额预算。普遍实施按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，稳步推进DRG付费方式改革。逐步扩大DRG付费覆盖范围，力争实现全县符合条件的医疗机构住院服务均实行DRG付费。协同推进紧密型县域内医共体建设和打包付费改革，探索对紧密型县域医共体实行总额预算管理，加强监督考核，完善量效并重的考核办法和指标体系。加强门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合，对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。探索开展符合中医药特点的医保支付方式，落实国家发布中医优势病种支付政策，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。增强支付方式改革对医疗服务的引导作用，开展支付方式绩效考核和监管。

3. 健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、县内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理，健全预算和结算管理机制，完善总额预算管理，提高总额控制指标的科学性、合理性，体现向基层医疗机构和重点学科、重大疾病的支持。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，保证医疗机构正常运行。落实医保基金拨付时限、拨付报告制度，确保及时准确拨付。支持医保经办机构按协议约定向医疗机构预付部分医保基金，提高医保基金使用绩效。

4. 建立健全协商谈判机制。健全医保经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制，平衡医保基金和医疗服务机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法。健全医保基金与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制，医保基金预付及结算管理机制。

5. 加强医保定点管理。全面落实医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法。规范医保经办机构、定点医药机构与医保行政部门管理责权关系。规范医保定点协议管理，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，加强事中、事后监管。建立健全跨区域就医协议管理机制。推进定点医药机构医保精细化管理，加强考核监督，完善定点医药机构绩效考核，推动医保定点管理与医疗质量、协议履行挂钩。制定全县定点医药机构管理办法和履行协议考核办法，突出行为规范、医保基金管理、满意度、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

（五）健全严密有力的基金监管机制

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，必须把维护基金安全作为首要任务，加强基金监管，推进标本兼治。加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

1. 明确医保基金监管责任。完善基金监管工作机制，将维护基金安全作为防范化解重大风险的重要内容。全面落实基金监管政府属地责任，建立健全打击欺诈骗保工作联席会议制度。强化医保部门对基金监管的责任，加强内控制度建设，依法查处违法违规行为，确保基金平稳安全运行。主动接受人大法律监督、政协民主监督和社会舆论监督。引导、支持医药卫生行业组织在制定医保管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。

2. 建立健全监督检查制度。建立健全日常巡查、监督检查、专项检查、重点检查等相结合的多形式检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，严格执行医疗保障行政执法工作规范、标准和流程。建立健全部门联动机制，完善联合检查制度，形成监管合力。积极探索建立医保基金监管多种方式，提升监管的专业性、精准性、效益性。

3. 全面推进智能监控。依托“智慧医保”平台，推进全国统一的医保信息平台智能监管子系统落地应用，深化大数据和生物识别等信息技术应用，实现智能审核全覆盖，通过实时监控、智能分析、预警稽核，强化医保基金和医疗服务行为过程监管，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。积极探索将DRG、DIP付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

4. 建立信用管理制度。完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管，在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上，根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。以相关结果为依据，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规实施失信联合惩戒。建立定点医药机构、药品耗材生产流通企业等信用承诺制度。

5. 健全综合监管制度。建立健全部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，规范工作流程和方式。健全监管结果协同运用机制，推行信息共享和互联互通，健全联合监管、协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为，由相关部门按照职责权限依法依规严肃处理。建立打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，推动行刑衔接。

6. 完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。落实欺诈骗保举报奖励制度，公开曝光典型案例，医保经办机构定期向社会公布参加基本医疗保险情况及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。

7. 加强基金监管法治建设。全面贯彻落实《医疗保障基金监督管理条例》，强化依法监管力度。规范医保基金监管执法权限、执法依据、执法文书、执法程序等规范标准，推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度“三项制度”落地见效。加强基金监管专职机构、执法队伍及相关设施设备标准化建设。

（六）协同推进医药服务供给侧结构性改革

医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧结构性改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，提高药品供应和安全保障能力，不断激发医药服务供给侧活力，确保人民群众获得更加安全可靠、优质便捷的医疗保障服务。

1. 全面落实药品和医用耗材集中带量采购制度改革。落实国家组织、区域联盟药品和高值医用耗材集中带量采购政策，确保国家组织药品和医用耗材集中采购中选结果在全县落地。完善集中采购配套政策，建立健全医药价格和信用评价制度，探索推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。健全与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购，促进中选产品优先、合理使用。

2. 规范药品及医用耗材配送行为。加强药品配送企业管理，保障基层用药需要。完善监督考核机制，规范配送行为，提高药品和医用耗材配送保障能力。

3. 完善医疗和医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制和信息共享机制。加强医疗服务价格宏观管理，探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。积极稳妥推进医疗服务价格改革，同步强化价格与医保、医疗、医药等有关政策衔接联动，落实价格动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。适应“互联网+医疗健康”发展，落实“互联网+”医疗服务价格项目管理要求。建立健全公立医疗机构药品、医用耗材采购价格监测和交易价格信息共享机制。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

4. 增强医药服务可及性。完善区域医疗卫生规划和医疗机构设置规划，健全县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系，支持整合型医疗服务体系建设，推进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持“互联网+医疗健康”发展，在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。推行慢性病或特殊情况下的长处方制度。补齐老年医学、精神、传染、急诊、护理等医学学科的紧缺医疗服务短板，促进产科、儿科等特需医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。优化药品储备结构，加强易短缺药品的储备和管理。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师作用。依托医疗保障信息平台，支持电子处方流转。

5. 支持生物医药和大健康产业发展。完善医疗服务价格政策和诊疗项目内涵外延，落实医疗服务价格动态调整机制。优先将功能疗效明显、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入调价范围，医疗机构炮制使用的中药饮片、医疗机构制剂实行自主定价。持续优化生物医药和大健康产业营商环境，落实医药机构定点结果互认，对涉及生物医药、健康产业、医养结合的医疗机构及时纳入医保定点，为生物医药产业和中医药事业发展营造良好氛围。

四、医疗保障服务支撑体系建设

聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，补短板、堵漏洞、强弱项，完善医疗保障经办管理和公共服务体系，提升医疗保障功能基础支撑能力，为人民群众提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

（一）提升医疗保障公共服务能力和水平

1. 加强医保经办管理服务体系建设。落实全国医疗保障经办公共服务和稽核监管标准体系。实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”，推进标准化窗口和示范点建设。完善医疗保障经办服务网络，大力推进服务下沉，提高医疗保障经办管理服务可及性。探索部分医保政务服务事项委托定点医疗机构办理，逐步建立医保经办机构、社会专业服务机构共建共治共享的医保治理格局。强化医保公共服务机构内部控制，建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。财政部门合理安排预算，保障医保经办机构正常运行。

2. 推进公共服务提质增效。加快医保公共服务标准化、规范化建设，梳理、完善医疗保障公共服务事项清单，建立统一规范的医保公共服务标准体系。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。完善基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，为参保群众提供方便优质的服务，落实政务服务事项网上办理，积极推进“互联网+医保”服务，通过窗口端、移动端、自助终端、服务热线等多种服务模式，实现“一门、一网、一次”的医保公共服务目标，构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台，努力实现“数据多跑路、群众少跑腿”。落实政务服务“好差评”制度，建立与医疗保障发展相适应的医保服务评价标准体系和评价结果应用管理办法。

3. 完善异地就医直接结算服务。完善异地就医直接结算制度，简化异地就医备案手续，完善医疗机构、经办窗口、电话、线上客户端等多渠道备案方式，积极推行备案承诺制。落实省内、州内、跨省医疗保障直接结算互联互通工作机制，推进门诊费用跨省异地就医直接结算，扩大异地就医支付范围。

4. 探索医保经办治理机制创新。健全共建共治共享的医保治理格局，推进医保经办管理服务与政府服务、网上政务服务平台衔接，鼓励支持商业保险等社会力量参与医保经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥定点医疗机构医保职能部门作用，延伸经办管理服务网络。

5. 加强内部控制。加强医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。梳理经办环节风险点，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

（二）推进医疗保障信息化建设

高标准推进全省统一、高效、兼容、安全的云南省智慧医保信息平台的应用落地，夯实全县医疗保障信息化基础建设，为医保部门科学履职提供有效支撑，提升医保治理体制和治理能力现代化水平，提升医保服务的品质和便利性，推进医保高质量发展。

1. 推进智慧医保信息平台建设。根据省、州医疗保障信息平台建设的安排部署，推进云南省智慧医保信息平台的应用落地。建成县、乡、村全覆盖的医保业务专网，纵向与各级医保部门互联互通，横向汇聚两定医药机构等外部关联互联互通，最终建成数据共享、交互协同的医疗保障信息网络体。强化数据分级保护，严格规范医保数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。持续开展15项医保业务编码信息维护及应用工作，建立常态化维护机制，实现动态维护，形成全国“通用语言”，夯实医疗保障大数据基础。完成经办管理、公共服务、智能监管、宏观决策、“区块链+医保”五大类应用的业务系统上线使用，实现数据实时流动、业务协同和管理一体化，不断深化应用。到2025年，全面建成业务经办“标准化”、公共服务“网络化”、基金监管“智能化”、协作共享“安全化”的信息化支撑体系。

2. 实现数据信息协同共享。贯彻执行统一的医保信息编码标准体系和医疗保障标准清单。通过省级一体化、规范、高效、安全的数据交换平台，实现系统内数据双向实时交换及业务协同，同时实现与其他部门及机构（医疗机构、保险公司等）平台间的信息交换与共享，为医疗保障领域各类业务协作办理建立坚实的技术基础。

3. 完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理；完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，指导“互联网+”医疗服务的试点医疗机构做好信息系统改造，推动医保移动支付建设落地，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，严格执行国家、省、州关于“互联网+医疗健康”医保政策，执行“互联网+”医疗服务医保支付管理办法，完善经办流程和服务协议，形成较为完善的“互联网+医疗健康”医保服务体系和评价体系。建立健全国家医保谈判药品、特殊病慢性病药品“双通道”保障机制，探索医疗机构处方与药品零售信息共享。

4. 推进医保电子凭证普遍应用。医保经办机构和定点医药机构具备医保电子凭证应用条件，医保电子凭证在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，进一步提升参保群众满意度，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理模式。

5. 加强医保系统网络与信息安全管理。加强医保系统信息化队伍建设，适应新形势信息化工作的高标准要求，积极参加和开展信息化知识、技术、标准和规范等培训，全面提升人员素质和能力。加强数据分级保护，严格规范医保数据管理和应用权限，依法保护参保人基本信息和数据安全。完善制度建设，强化运维管理，保障医疗保障信息系统安全、可靠运行。

6. 提升统计信息质效。医保制度的高质量发展和精准化服务离不开高质量的医疗保障统计数据的支撑，在统一医疗保障信息系统下，统一统计指标体系和统计口径，提高统计数据质量，加强数据分析运用，为医保政策制定提供科学依据、为基金健康运行提供风险预警、为医保管理工作提供方向指导。

（三）贯彻落实标准化工作

落实国家医疗保障业务、技术等标准，严格执行国家医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，完善医保信息业务编码信息维护、审核工作机制，推动发挥医疗保障标准在规范行业行为和促进行业自律等方面作用，提供标准医疗保障服务。

五、保障措施

（一）强化法治建设。全面落实医疗保障领域各项法律、法规、规章，深入推进《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传教育和贯彻落实。完善权力清单、执法清单、责任清单、服务清单，规范医疗保障领域行政执法行为。健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，加强医疗保障执法监督。加强医保执法人员培训，提升依法行政能力水平。

（二）强化资金保障。加强医疗保障发展规划与中期财政规划实施的协调衔接，完善财政对医疗保障事业的投入机制，按照县财政支出事权责任，确保城乡居民基本医疗保险、医疗救助等民生资金有效保障。强化医疗保障重点项目尤其是支撑体系建设项目储备，积极争取各级财政加大资金投入力度，保障医疗保障重大项目的实施。加大医疗保障能力建设投入力度，保障医保经办机构建设和正常运转，提高医保部门公共服务水平。

（三）强化宣传引导。加大医疗保障政策宣传力度，围绕医疗保障法规政策、重大便民惠民举措和“十四五”规划重点工作，创新宣传方式方法，引导舆论走向，有效提高人民群众医疗保障法规政策普及率，充分保障人民群众的知情权、参与权和监督权。积极做好医疗保障政策解读和宣传，及时回应社会关切、提升医疗保障事业公众形象。加强舆情监测，提高舆论引导能力和水平，合理引导人民群众对医疗保障的预期，为医疗保障事业的健康发展提供舆论支持。

（四）强化落实评估。建立规划实施落实、统计监测评估机制，监测重点任务进展、主要指标完成情况，及时完善优化政策。积极争取医疗保障事业发展政策、资金、项目等方面的支持，确保各项目标如期完成。